危重症酸碱平衡与水电解质紊乱

1危重病人的水、电解质和酸碱平衡失调重症医学系2水肿？脱水？3水在不同年龄人中所占比例不同4学习大纲（一）水、电解质失衡1.水平衡2.水钠代谢紊乱：高渗性脱水/高钠血症低渗性脱水/低钠血症3.钾代谢紊乱：高钾血症/低钾血症熟悉高渗性脱水/低渗性脱水、低钾/高钾血症的病因掌握高渗性脱水/低渗性脱水、低钾/高钾血症的诊断与治疗5（一）水、电解质失衡H+OH–H2O水平衡水钠代谢紊乱钾代谢紊乱6水平衡水占总体重的55—60%1/3为细胞外液，2/3为细胞内液细胞外液中分为组织间液和血浆组织间液细胞内液其他血浆7水平衡血浆组织间液细胞内液H2OH2OH2OH2OH2OH2O•血浆承担体内代谢所需物质、代谢废物以及各种介质的运输作用•细胞内液提供代谢场所•组织间液为血液和细胞内液的联系纽带8水平衡平衡1：静水压：容器中液体产生的压力，向容器外渗透压：溶质产生的对溶剂的吸引力，向容器内平衡2：阳离子：所有带正电荷的离子阴离子：所有带负电荷的离子任何一个平衡被打破都会发生液体和离子的移动9正常成人每日水的摄入和排出量摄入（ml）排出（ml）饮水1000-1500粪便150食物水700尿液1000-1500代谢水300呼吸蒸发350皮肤蒸发500合计2000-25002000-25001011水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱脱水水中毒高渗性脱水：失水为主低渗性脱水：失钠为主等渗性脱水：水、钠成比例丢失12Bodyfluid↓Bodyfluid↑血清钠↓低容量性低钠血症（低渗性脱水）高容量性低钠血症（水中毒）血清钠↑低容量性高钠血症（高渗性脱水）血清钠正常等渗性脱水正常血钠性水过多(水肿)13高渗性脱水诊断失水失钠，血浆渗透压升高﹥310mmol/L血清钠：145mEq/L---高钠血症细胞外液量和细胞内液量均↓血浆组织间液H2O细胞内液H2O病人明显感觉口渴皮肤弹性减弱、干燥等脱水的表现血液浓缩的表现：血色素、白细胞、血小板升高，红细胞压积升高是血液浓缩的指标14水摄入↓水源断绝进食或饮水困难口渴感障碍经呼吸道：过度通气经皮肤：发热、甲亢、出汗经肾：中枢性尿崩症肾性尿崩症渗透性利尿经胃肠道：腹泻、呕吐水丢失↑高渗性脱水病人虽口渴、却无水喝或不能喝水高渗性脱水原因15高渗性脱水治疗1.去除病因2.单纯失水：判断失水量女性需水量（毫升）＝3×公斤体重×（实测钠浓度—140）男性需水量（毫升）＝4×公斤体重×（实测钠浓度—140）补充失水量第一个24小时应当补充总需要量的一半其中前1000毫升可以较快速度给入以后速度应当放慢，以防止出现水中毒自第二个24小时起应当根据病人的具体情况调整液体治疗3.液体选择：失水失钠：补水为主，补钠为辅。以补充5%葡萄糖为主，有糖尿病的病人，可以考虑使用0.45%的盐水补水为主补钠为辅16低渗性脱水诊断H2OH2O•病人感觉口渴不明显•皮肤弹性减弱、干燥等脱水表现不明显•早期出现难以预见的休克•血液浓缩的表现：血色素、白细胞、血小板升高，红细胞压积升高是血液浓缩的指标H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O失钠失水血清钠130mmol/L，血浆渗透压小于280mmol/L，伴有明显的细胞外液↓17长期利尿Addison病急性肾衰竭多尿期消化道皮肤体腔经肾丢失肾外丢失低渗性脱水原因18(1)防治原发病，避免不当处理。(2)恢复细胞外液容量和渗透压：补等渗或高渗盐水，应注意纠正血钠速度不易过快。一般主张血钠每小时提高0.5～1mmol较安全，达到补钠目标为130mmol／L。需补充的钠量（mmol）＝[血钠的正常值（mmol／L）－血钠测得值（mmol／L）]×体重（kg）×0.6（女性为0.5）当天先补给计算值的1/2量，以17mmolNa+相当于1g钠盐计算，加每天正常需要量4~6g，其余一半钠，可在第二天补给。(3)防止休克：抗休克处理。低渗性脱水治疗等渗或高渗盐水19钾代谢紊乱20体钾多摄多排少摄少排不摄也排肾消化道5-10mmol90%汗0-10mmol食物50-200mmolECF血钾3.5-5.5mmol/L钾140-160mmol/LK+90%ICF1.4%骨钾7.6％跨细胞液钾1％钾的正常代谢21钾的生理功能1.维持新陈代谢2.参与渗透压和酸碱平衡的调节3维持细胞膜静息电位和神经肌肉和心肌的正常兴奋性K+Na+ATPEK+K+－－+++++++－－－－22概念Serum[K+]3.5mmol/L低钾血症②皮肤消化道肾体钾ECFICF血钾3.5mmol/L食物①K+③1.摄入不足:长期不能进食2．钾丢失过多3．钾进入细胞内过多低钾血症原因241.对肌肉组织的影响肌肉组织兴奋性降低，肌肉松弛或弛缓性麻痹。肌无力、呼吸疲劳、恶心、呕吐、肠麻痹等。2.对心脏的影响：心律失常对心肌兴奋性、传导性、自律性、收缩性的影响。3.代谢性碱中毒：反常性酸性尿低钾血症诊断0-30-60-9001234PQRST251.治疗原发病，恢复饮食和肾功能。2.补钾首选口服补钾静脉补钾注意事项：（1）见尿补钾。﹥500ml／日（2）限量限速限浓度补钾。10-20mmol／h、﹤120mmol/d、﹤40mmol/L(﹤0.3%)。（3）治疗钾缺乏勿操之过急。细胞内缺钾恢复较慢。3.积极治疗并发症。低钾血症治疗26高钾血症概念Serum[K+]5.5mmol/L1皮肤消化道肾体钾ECFICF血钾3.5mmol/L食物3K+23.摄入过多1．肾排钾减少2．钾移出细胞外高钾血症原因281.对肌肉组织的影响肌肉组织兴奋性增高，手足感觉异常、疼痛、膝健反射亢进、轻度肌肉震颤严重高钾，神经肌肉兴奋性反而降低，肌肉无力、膝键反射减弱，甚至出现呼吸肌麻痹2.对心脏的影响：引起室颤和心跳停止对心肌兴奋性、传导性、自律性、收缩性的影响。3.代谢性酸中毒：反常性碱性尿高钾血症诊断291.防治原发病2.降低血钾（1）注射葡萄糖和胰岛素（2）应用碳酸氢钠（3）使钾排出体外阳离子交换树脂、腹膜透析、血液透析3.拮抗钾的毒性：钙剂、钠盐提高PH拮抗K＋高钾血症治疗30二、酸碱平衡代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒31学习大纲熟悉代谢性酸中毒/碱中毒、呼吸性酸中毒/碱中毒的病因掌握代谢性酸中毒/碱中毒、呼吸性酸中毒/碱中毒的诊断与治疗32进食C内和C外缓冲CO2H2CO3CO2非挥发性酸呼吸调节肾调节消化吸收C内代谢图：酸碱的生成、缓冲与调节排出(与尿液缓冲碱结合)33血气报告上的数值指标血液酸碱度pH血液气体值pCO2pO2温度校正值pHpCO2pO2氧状态SaO2P50酸碱状态HCO3-SBEABESBC34pHacidosisalkalosisrespiretory[HCO3-]↓[HCO3-]↑PaCO2↑PaCO2↓metabolicmetabolicrespiretory35酸碱失衡的类型单纯酸碱失衡混合酸碱失衡三重酸碱失衡呼酸呼酸+代酸呼碱+代酸+代碱呼碱呼酸+代碱呼酸+代酸+代碱代酸呼碱+代碱代碱代酸+代碱呼碱+代酸36代谢性酸中毒代谢性酸中毒（metabolicacidosis)指细胞外液H+增加和（或）HCO3-丢失而引起的以血浆HCO3-减少为特征的酸碱平衡紊乱。(1)HCO-3原发性下降22mmol/L(2)PaCO2代偿性下降，但必须符合预计PaCO2=1.5×HCO-3+8±2的范围代偿极限10mmHg(3)pH下降(4)若为高AG代酸，则AG升高37代谢性酸中毒的原因及机制①经消化道丢失1、HCO3-直接②经肾脏丢失：a、Ⅱ型肾小管丢失b、碳酸酐酶抑制剂③经皮肤丢失：大面积烧伤①产酸过多：a、乳酸酸中毒、b、酮症酸中毒2、H过多②摄入酸过多：a、水杨酸酸中毒b、含氯成酸性药物摄入过多③排酸减少：a、GRF降低，b、Ⅰ型肾小管酸中毒3、高钾血症38（一）、对心血管系统的影响：1、心脏①、心律失常②、心肌收缩力↓2、血管：对儿茶酚胺的反应性下降.(二)、对中枢神经系统的影响：①、表现：乏力、知觉迟钝、嗜睡、昏迷(三)、代酸的血气特点：pH↓HCO3-↓AB、SB、BB↓，ABSB，BE负值↑代谢性酸中毒诊断391、积极治疗原发病，去除病因。2、纠正水、电解质紊乱。3、应用碱性药物：碳酸氢钠：迅速、确切，较为理想a.对血浆[HCO3-]低于10mmol/L的重症酸中毒病人，应立即输液和用碱剂进行治疗。b.HCO3-需要量（mmol）=[HCO3-正常值（mmol/L）-HCO3-测得值（mmol/L）]×体重（kg）×0.4c.一般将计算值的半量在2~4小时内输入。复查动脉血气分析及血浆电解质浓度，根据测定结果再决定是否需继续输给及输给量。d.边治疗边观察，逐步纠正酸中毒，是治疗的原则。代谢性酸中毒治疗40心跳骤停，数分钟后复苏成功。pH7.32，PCO230mmHg，HCO3-15mmol/L诊断？预计PCO2=1.5×15+8±2=22.5+8±2=30.5±2=28.5—32.5mmHg实测PCO230mmHg落在此范围内结论：代酸CASEREPORT141呼吸性酸中毒指因无效的肺泡通气导致血液中的PaCO2原发性增加而引起pH值下降的一种酸碱紊乱(1)PaCO2原发性升高＞45mmHg(2)HCO3-代偿性升高急性呼酸必须符合预计HCO3-=24+0.07×ΔPaCO2±1.5的范围，代偿极限32mmol/L；慢性呼酸必须符合预计HCO3-=24+0.4×ΔPaCO2±3的范围，代偿极限45mmol/L(3)pH下降42原因和机制CO2潴留肺通气原因和机制:CO2排出障碍。（基本机制）1.呼吸中枢抑制：颅脑损伤、脑炎、药物等2.胸廓病变：3.呼吸肌麻痹：4.呼吸道阻塞：喉痉挛、水肿、异物等5.肺疾患：广泛的肺组织病变6.CO2吸入过多。通风不好43呼吸性酸中毒的诊断一、CO2直接舒张血管的作用二、对中枢神经系统功能的影响(CO2麻醉)肺性脑病，表现为震颤、精神错乱、嗜睡等三、代酸的血气特点pH↓HCO3-↑AB、SB、BB↑，44患者突然呕吐，呛咳，呼吸困难，面色发绀。pH7.27，PCO28kPa(60mmHg)，HCO3-26mmol/L诊断？HCO3-=24+0.07×(60-40）±1.5=24+1.4±1.5=23.9～26.9落在上述范围结论：急性呼酸CASEREPORT245代谢性碱中毒指细胞外液的HCO3-浓度原发性增加而引起pH值上升的一种酸碱紊乱(1)HCO3-原发性升高27mmol/L(2)PaCO2代偿性升高但必须符合预计PaCO2=40+0.9×ΔHCO3-±5的范围代偿极限55mmHg(3)pH升高461.H+丢失2.HCO-3摄入过多碳酸氢盐摄入过多大量输注库存血原因和机制代谢性碱中毒（一）、酸性物质丢失过多①、经消化道丢失：呕吐、胃液引流ａ、应用利尿剂②、经肾脏丢失：b、肾上腺皮质激素过多（二）、H移向细胞内低钾血症47代谢性碱中毒诊断一、中枢神经系统功能紊乱：躁动不安，神经错乱，谵妄二、对神经肌肉的影响：四肢乏力、感觉异常、抽搐、肌肉痉挛、喉痉挛。三、低钾血症四、血气分析HCO3-↑SB、AB、BB、BE均↑BE负值加大PaCO2代偿性↑,AB﹥SB代偿公式PaCO2=正常PaCO2+0.7×△HCO3-±5代偿极限为55mmHg48代谢性碱中毒治疗1、积极防治原发病，消除病因。2、合理用药纠正碱中毒。氯化物反应性碱中毒轻症患者，口服或静滴等张或半张的盐水;重症患者（血浆[HCO3-]45～50mmol/L，pH值＞7.65）可静脉缓输0.1mol/L的盐酸。补钾纠正碱中毒不宜过于迅速，一般也不要求完全纠正。关键是解除病因（如完全性幽门梗阻），碱中毒就很容易彻底治愈。49间断性呕吐1周入院。pH7.48，PCO248mmHg，HCO3-36mmol/L诊断？预计PCO