安全管理原理--02事故致因理论

安全管理原理安全科学与工程学院王晓峰Tel:24092266(O)13920159643E-mail:[e-mail]上次小结关于安全管理的内容安全管理的发展阶段机械电气阶段人为因素阶段组织事故阶段用组织事故理论控制风险第3章事故致因理论一、事故的基本概念二、事故致因理论一、事故的概念1.事故可能涉及伤害的、非预谋性的事件。造成伤亡、职业病、设备或财产的损失或环境危害的一个或一系列事件。（美军标882C）事故是违背人的意志而发生的意外事件。人们在实现其目的的行动过程中，突然发生的、迫使其有目的的行动暂时或永远终止的一种意外事件。生产事故：指企业在生产、生活活动过程中突然发生的、伤害人体、损坏财物、影响生产正常进行的意外事件。工伤事故：企业的职工为了生产和工作，在生产时间和生产活动区域内，由于受生产过程中存在的危险因素的影响，或虽然不在生产和工作岗位上，但由于企业的环境、设备或劳动条件等不良，致使身体受到伤害，暂时或长期地丧失劳动能力的事故。因公伤亡和工伤事故中华人民共和国国务院令第３７５号《工伤保险条例》已经２００３年４月１６日国务院第５次常务会议讨论通过，现予公布，自２００４年１月１日起施行。总理温家宝二○○三年四月二十七日（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（四）患职业病的；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到机动车事故伤害的；（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。第十四条职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在４８小时之内经抢救无效死亡的；（二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；（三）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。职工有前款第（一）项、第（二）项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇；职工有前款第（三）项情形的，按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。第十五条职工有下列情形之一的，视同工伤：（一）因犯罪或者违反治安管理伤亡的；（二）醉酒导致伤亡的；（三）自残或者自杀的第十六条职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：工伤认定案例判读？？一、上下班、出差被车撞伤二、司机违章肇事受伤三、白领伏案工作落下颈椎腰椎病四、在单位食堂用餐食物中毒五、为个体户干活受伤六、因公受伤，但单位未办工伤保险七、在工作时突发疾病死亡未遂事故指有可能造成严重后果，但由于偶然因素，实际上没有造成严重后果的事件。海因里希法则海因里希法则反映了事故发生频率与事故后果严重度之间的一般规律，且说明事故发生后其后果的严重程度具有随机性质或者说其后果的严重度取决于机会因素。129人的不安全行为、物的不安全状态严重伤害轻微伤害没有伤害海因里希法则二次事故指由外部事件或事故引发的事故。所谓外部事件，即包括自然灾害在内的与本系统无直接关联的事件。二次事故可以说是造成重大损失的根源，绝大多数重、特大事故主要是由于事故引发的二次事故引起的。洛阳东都商厦309人死亡非工作事故即员工在非工作环境中发生的人身伤害事故。2.事故的基本特性普遍性随机性必然性因果相关性突变性潜伏性危害性可预防性二、事故的分类1.伤害分类根据人员受到伤害的严重程度和伤害后的恢复情况，将伤害分为：暂时性失能伤害受伤害者或中毒者暂时不能从事原岗位工作，经过一段时间的治疗或休息可以恢复工作能力的伤害永久性部分失能伤害导致受伤害者或中毒者肢体或某些器官的功能发生不可逆的丧失的伤害永久性全失能伤害使受伤害者或中毒者完全残废的伤害死亡2.事故构成要素工伤事故是由伤害部位、伤害种类和伤害程度三项要素构成的。伤害部位：头、脸、眼、鼻、耳、上肢、手、手指、下肢、足、肩、躯干、皮肤、内脏、神经等。伤害种类：挫伤、创伤、刺伤、擦伤、骨折、脱臼、烧伤、电伤、冻伤、腐蚀、中毒、窒息等。伤害程度：死亡、重伤、轻伤。3.事故分类《企业职工伤亡事故分类》（GB6441-1986）按致害原因将事故分为20类：（1）物体打击；（2）车辆伤害；（3）机器工具伤害；（4）起重伤害；（5）触电；（6）淹溺；（7）灼烫；（8）火灾；（9）刺割；（10）高处坠落；（11）坍塌；（12）冒顶片帮；（13）透水；（14）放炮；（15）火药爆炸；（16）瓦斯爆炸与煤尘爆炸；（17）锅炉和受压容器爆炸；（18）其他爆炸；（19）中毒和窒息；（20）其他伤害《企业职工伤亡事故分类》（GB6441-1986）按受伤害程度分成3类：（1）轻伤损失工作日低于105天的失能伤害（2）重伤损失工作日等于或大于105天的失能伤害（3）死亡发生事故后当即死亡，包括急性中毒死亡，或受伤后在30天内死亡的事故《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）按事故经济程度分为4类：（1）一般损失事故L1万元（2）较大损失事故1万元L10万元（3）重大损失事故10万元L100万元（4）特大损失事故100万元L为研究事故发生原因，便于对伤亡事故进行统计分析和调查处理，国务院有关部门将事故按严重程度分为6类：（1）轻伤事故（2）重伤事故（3）死亡事故一次事故中死亡1~2人的事故（4）重大死亡事故3~9人（5）特大死亡事故10人及10人以上（6）特别重大死亡事故特别重大死亡事故：民航客机发生的机毁人亡（死亡40人及其以上）事故专机和外国民航客机在中国境内发生的机毁人亡事故铁路、水运、矿山、水利、电力事故造成一次死亡50人及其以上，或者一次造成直接经济损失1000万元及其以上的公路和其他发生一次死亡30人及其以上或直接经济损失在500万元及其以上的事故（航空、航天器科研过程中发生的事故除外）一次造成职工和居民100人及其以上的急性中毒事故其他性质特别严重、产生重大影响的事故三、事故的原因1.事故的直接原因直接导致事故发生的原因，又称一次原因。大多数学者认为，事故的直接原因只有两个，即人的不安全行为和物的不安全状态。少数学者认为事故的直接原因为管理失误和物的不安全状态。《企业职工伤亡事故分类》GB6441-1986使事故的直接原因得以产生和存在的原因。事故的间接原因有：技术上和设计上的缺陷；教育培训不够；身体的原因；精神的原因；管理上有缺陷；以上称之为二次原因。学校教育的原因；社会历史原因，以上称之为基础原因。2.事故的间接原因本次小结关于事故的基本概念：事故，工伤事故、未遂事故、二次事故事故原因、直接原因、间接原因、基础原因事故分类海因里希法则第3章事故致因理论一、事故的基本概念二、事故致因理论四、事故致因理论事故为什么会发生？事故是怎样发生的？如何防止事故的发生？操作者几种因素综合作用能量信息动态和变化轨迹交叉论多米诺骨牌流行病理论能量转移论瑟利模型变化失误模型事故致因理论的发展1.事故致因理论的发展过程（1）20世纪50年代以前，人们往往将生产中的事故原因推到操作者身上。代表性理论：事故频发倾向理论1919年M.Greenwood、H.Woods的统计和1939年Farmer等人的概念事故因果连锁理论1936年W.H.Heinrich《工业事故预防》一书的发表事故频发倾向理论从事同样的工作和在同样的工作环境下，某些人比其他人更易发生事故，这些人即为事故倾向者，他们的存在会使生产中的事故增多，如果通过人的性格特点等区分出这部分人而不予雇佣，就可以减少工业生产中的事故。个性研究中量度界限难于确定，该理论一直得不到证实。现代社会中，该理论主要用于工作任务分配、工作选择等方面。事故因果连锁理论伤害事故的发生是一连串的事件按一定因果关系依次发生的结果，并用多米诺骨牌来形象地说明这种因果关系。该理论也和事故频发倾向理论一样，仅仅关注人的因素，把大多数的工业事故责任都归因于工人的不注意等方面，具有局限性建立了事故致因的事件链的概念，为事故机理研究提供了一种极有价值的方法。因其形象化及在事故致因研究中的先导作用，有着重要的历史地位（2）1949年Gorden利用流行病传染机理来论述事故的发生机理，提出了“流行病方法”。环境特征：温度、湿度、季节、社区卫生状况、防疫措施等流行病方法理论明确提出了事故因素间的关系特征，认为事故是几种因素综合作用的结果，推动了关于上述三种因素的研究和调查。如何找致因的媒介？致因的媒介到底是什么？怎么定义？能量伤害方式？事故是一种不正常的或不希望的能量转移，各种形式的能量构成了伤害的直接原因。因此，应该通过控制能量或控制能量载体来预防伤害事故。在一定条件下，某种形式的能量能否造成伤害及事故，主要取决于：人所接触的时间长短和频率，力的集中程度，受伤害的部位及屏障设置的早晚等。（3）1961年Gibson提出、Hadden发展了能量转移论。能量：动能、热能、势能、电能、化学能、原子能、辐射能（包括离子辐射和非离子辐射）、声能和生物能等。人受到的伤害都可归结为上述一种或若干种能量的不正常或不期望的转移。人在信息处理过程中出现失误从而导致人的行为失误，进而引发事故。后来，1970年Hale的海尔模型，1972年的Wigglesworth的人失误的一般模型，1974年Lawrence的金矿山人失误模型，及1978年Anderson等对瑟利模型的扩展和修正等，都从不同角度探讨了人失误与事故的关系。（4）1969年J.Surry提出了瑟利模型。瑟利模型从人的特性与机器性能和环境状态之间是否匹配和协调的观点出发，认为机械和环境的信息不断地通过人的感官反映到大脑，人若能正确地认识、理解、判断，做出正确决策和导致合适的行动，就可以避免事故发生或事故对自身或他人的伤害。1972年Benner提出了扰动起源事故理论，即在处于动态平衡的系统中，由于“扰动”的产生导致了事故的发生。1975年W.G.Johnson提出了变化－失误模型。1980年W.E.Galanch提出变化论模型，1981年佐藤吉信提出作用－变化与作用连锁模型等。（5）动态和变化的观点阐述事故的致因。该理论认为，事故的发生是人的不安全行为和物的不安全状态两大因素综合作用的结果，即人、物两大系列时空运动轨迹的交叉点就是事故发生的所在。预防事故的发生就是设法从时空上避免人、物运动轨迹的交叉，使得对事故致因的研究又有了进一步的发展。（6）80年代初期，人们提出了轨迹交叉论。操作者几种因素综合作用能量信息动态和变化轨迹交叉论多米诺骨牌流行病理论能量转移论瑟利模型变化失误模型事故致因理论的发展课后作业：1.海因里希的事故因果连锁理论的主要内容有哪些？如何评价之2.根据能量转移理论，请分析如何进行你宿舍的安全管理？3.根据轨迹交叉理论，请分析如何进行机场机坪的安全管理？4.瑟利模型是怎样进行事故控制的，试举例说明。1.海因里希因果连锁论海因里希模型的5块骨牌：（1）遗传及社会环境（2）人的缺点及过失（3）人的不安全行为和物的不安全状态企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌，从而中断事故的进程，避免伤亡的发生（4）事故（5）伤亡又称海因里希模型、多米诺骨牌理论海因里希模型的5块骨牌---事故致因分析：（1）遗传及社会环境：ICAO对TCAS使用指令不明确，之前的事故症候没引起足够重视；俄罗斯飞行员习惯于听从命令（2）人的缺点：雷达设备检修状态自动警告关闭；电话线路主线路关闭，备用线路坏掉；值班同事离场；（3）人的不安全行为和物的不安全状态短期撞击警告系统关闭；备用电话线路故障；指令下达错误；决断错误（4）事故：同时下降高度，撞击悲剧发生（5）伤亡：机毁人亡1.增加骨牌的稳定性2.移去连锁中的一块骨牌2.瑟利模型1969年由美国人J.Surry提出的，是一个典型的根据人的认知过程分析事故致因的理论。事故的发生过程危险出现危险释放人