何谓大出血与大输血

何谓大出血与大输血邓硕曾大出血定义大输血大出血24小时丢失1个以上血容量3小时丢失50%血容量失血量达150ml/min20分钟失血1.5ml/(kg.min)大输血24小时输入1个血容量每小时输入50%血容量24小时输血至少3000ml24小时需输10个单位红细胞手术大出血产科、心血管科、神经外科、骨科大手术、肝移植等普外大手术对麻醉医师外科医师手术室护士和血库工作人员的挑战急性大出血：短时间出血30%从血库到手术室送血时间越短越好手术大出血的抢救要点早期预防和识别大出血，迅速启动应急措施恢复和保持正常血容量输用红细胞悬液做好自体血回收迅速止血和维持凝血功能避免加重出血和心血管并发症保持常温和电解质-酸碱平衡容量复苏与容量治疗树立容量第一的观点，失血30%导致低血容量休克健康器官能耐受70%的红细胞丢失保持容量首先靠无细胞液体（晶体或胶体）增加心排血量，提供组织灌注降低血液粘度，增加静脉回流改善微循环，增加组织氧合硕士妈妈剖宫产拒绝输血患者，女，26岁，华西硕士，附属第二医院麻醉医生，在剖宫产术中，因子宫收缩无力，出血约1000ml,前后输用晶体液1000ml，胶体液1000ml,未输血。术后恢复良好，Hb100g/L,只是颜面和颈部有轻度水肿。血红蛋白临界值DO2=CO×CaO2(Hb占DO298%）正常生理条件下DO2是氧耗的3-4倍Hbcrit40g/L-60g/L乳酸酸中毒Hbcrit20g/L-30g/L死亡高氧通气提高DO2（溶解氧发挥75%作用）正常O2(FiO20.21)Hbcrit24g/L中度O2(FiO20.60)Hbcrit15g/L氧供与氧耗的关系图7头猪血液稀释至临界Hb（3.1±0.4g/dL）的存活时间（h）图：麻醉猪在正常O2通气（FiO20.21，G0.21）和中度高O2通气（HVFiO20.6，G0.6）血液稀释时的HbcritG0.21vsG0.6（P＜0.05）红细胞悬液高氧通气应避免低Hb,Hb60g/L为安全界限1单位红细胞悬液（RBCS)可提高Hb10g/L心血管病人Hb维持在80-90g/L一般病人Hb维持在80-90g/L输注RBCS注意事项失血速度可能RBCS输注速度RBC膜上提供促凝血磷脂，提示RBC参与凝血库存RBC发生储存性损伤，存活率下降，ATP下降，2-3DPG下降，损害向组织释放O2大约36-48小时恢复红细胞回收（CELLSAVER）自体RBCs的Hct为55%-80%清除纤维蛋白，细胞碎片，微聚物，骨碎片，脂肪，游离Hb和肝素等杂质与库血RBCs相比，有正常的pH,ATP和2，3-DPG术中红细胞回收禁忌症药理学因素：凝血剂，表面使用冲洗液，异丁烯酸甲酯杂质：尿，骨碎片，脂肪，肠内容物，感染，羊水恶性肿瘤：癌细胞血液病：镰刀状细胞疾病，地中海贫血其他：一氧化碳，儿茶酚胺（嗜铬细胞瘤），羟甲唑啉羊水成分溶解物（生化介质）悬浮物表面活性物质内皮素白三烯C4和D4IL-1和TNF-α血栓素A2前列腺素花生四稀酸促凝血酶原激酶胶原纤维和组织因子‖磷脂酶A2胎毛胎脂胎儿的鳞状上皮细胞黄绿染色的胎粪胎儿消化道粘蛋白滋养细胞羊水栓塞的症状和体征症状体征呼吸困难咳嗽头痛胸痛低血压胎儿窘迫肺水肿/ARDS循环呼吸骤停紫绀凝血病癫痫发作宫缩乏力支气管痉挛回收RBCS挑战与问题辐照（50GY)消除恶性肿瘤细胞去白细胞滤器去除恶性肿瘤细胞和细菌剖宫产时去除鳞状细胞和羊膜污染物自体血存在胎儿-母体输血危险和Rh因子免疫作用，需要充分抗-D预防白细胞滤器增加输血阻力，使血流明显减慢。大量输血与凝血病稀释性凝血病交换1个血容量后，凝血因子和血小板下降至开始值37%交换2个血容量后，下降至基础浓度14%低温和酸中毒DIC(多发生在创伤病人）稀释性凝血病与DIC比较稀释性凝血病DIC*PT下降下降aPPT下降下降Fib下降下降Dimers—+++*纤溶亢进后应使ATⅢ活性恢复至80%-100%凝血病评估参数凝血酶原时间(PT)10.7S-14.7S欧洲常用INR0.76-1.42部分激活凝血活酶时间（aPTT)26.0S-42.0S血小板计数50×109/L纤维蛋白原（Fib)2.0-40g/L凝血病评估参数ACT70-130S(250-300S)ATⅢ活性90%-100%D-Dimers0.5ug/mlFDP5.0ug/mlTEGR值6-8minMA值50-60mmLY30值5%凝血病的治疗红细胞悬液（RBCS)红细胞参与止血，最佳Hb浓度是多少？（80g/L)新鲜冰冻血浆（FFP)1单位FFP(250-300ml)可提高PT5%-6%输入FFP5-20ml/kg,可使凝血因子维持在临界水平纤维蛋白原（Fib)2-4g/d,最多8g/L凝血病的治疗冷沉淀（CP)合成纤维蛋白原，Ⅷ因子和vWF促凝血酶原复合物（PCC)含血小板、Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅸ和蛋白C、S、Z、肝素、ATⅢ血小板1U可升高血小板5000/ul抗纤溶药：6-氨基己酸，氨甲环酸，氨甲苯酸氨甲环酸、氨甲苯酸的作用机制重组因子VIIa的作用机制凝血病的治疗（重组Ⅶ激活物）（rFⅦa，Novoseven,诺7)rFⅦa不是治疗出血的一线药物，不能取代传统的控制出血的方法，主要用于弥漫性出血或渗血rFⅦa不能替代传统血制品：RBCS、血小板、FFP、Fib、Fib/CP应先纠正低温，严重酸中毒，低Hct和低钙等因素上述措施仍止不住血，考虑使用rFⅦa：条件是血小板50×109/L,Fib0.5-1g/L,pH≥7.20，Hct24%重组Ⅶ激活物的应用rFⅦa起始剂量200ug/kg,1小时和3小时再追加100ug/kg,若首次剂量有效，不再追加后续剂量。rFⅦa对贯通伤效果不肯定不推荐在肝移植和肝切除中预防性应用rFⅦa对威胁生命的产后出血，rFⅦa的剂量范围17.5-120ug/kg,但不能替代手术重组Ⅶ激活因子的应用手术无法控制的出血在其他标准措施失败之后，给予80-120ug/kg可能成功rFⅦa对控制心脏手术后出血可能有利rFⅦa禁忌证不应用于无法救治的病人对冠脉综合症和有血栓栓塞事件的病人为相对禁忌血栓栓塞事件在1%-2%纠正低温输入7L、4℃液体和RBCS会降低中心温度4℃低温损伤血小板的功能，体温下降1℃减少酶反应速度10%低温损害心血管功能，损害O2运输及药物在肝脏的清除全身保温，加温血制品和液体纠正电解质及酸碱平衡失调RBCS发生溶血，产生高血钾酸血症会导致氧离曲线右移，肾上腺素能反应降低，损害凝血功能枸橼酸中毒会发生低钙血症谢谢！