2012级-妊娠合并心和肝病总结

第一节心脏病（PregnancywithHeartDisease）湘雅三医院妇产科夏爱斌第八章妊娠合并内外科疾病）目的与要求掌握妊娠合并心脏病早期心衰的诊断。掌握妊娠合并心脏病的防治原则。熟悉妊娠期心脏病的诊断。熟悉妊娠合并心脏病对孕妇、胎儿的影响。概述孕32～34周、产时及产后3日心脏负担较重孕产妇死亡四大原因之一非直接产科死因的首位我国发病率约为1%妊娠期心脏血管方面的变化参考妊娠生理妊娠期心脏负担高峰32～34周总血容量增加增加30%～45%；心脏容量增加10%；分娩前1～2月心率增加10~15bpm心排出量增加增加30~50%，体位改变“仰卧位低血压综合症”心脏心尖搏动左移，P↑，轻度收缩期杂音妊娠心脏血管方面的变化分娩期：心脏负担最重宫缩时有250～500ml血挤入体循环心排血量↑24%，血压↑脉压↑CVP↑屏气→肺循环压力↑先心病左向右分流→右向左分流→发绀胎儿胎盘娩出后，血液动力学急剧变化；胎盘循环中断，回心血量↑腹腔内压骤减，大量血液向内脏灌注↑妊娠心脏血管方面的变化产褥期3日内心脏负担较重子宫收缩使部分血液→体循环组织间潴留的液体→体循环妊娠期心血管变化，产后2～6周逐渐恢复正常妊娠合并心脏病的种类先天性心脏病风湿性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病围产期心肌病心肌炎1.先天性心脏病(Congenitalheartdisease)35～50%，位居第一分型左→右分流型先天性心脏病右→左分流型先天性心脏病无分流型先天性心脏病（1）左→右分流型先天性心脏病1）房间隔缺损2）室间隔缺损3）动脉导管未闭1）房间隔缺损（AtrialSeptalDefect,ASD）最常见占先心病的20%男女发病比例为1.6：1缺损≤1cm2者，可耐受＞2cm2者，矫治术后妊娠↙2）室间隔缺损（VentricularSeptalDefect，VSD）可以单独存在，或合并存在缺损大小及肺动脉压力改变，影响病情缺损面积＜1.25c㎡，多能耐受3）动脉导管未闭（PatentDuctusArteriosus，PDA）不多见（2）右→左分流型先天性心脏病死亡率30%～50%①法洛四联症②艾森曼格综合征（3）无分流型先天性心脏病肺动脉口狭窄主动脉狭窄Marfan综合征劝其避孕2.风湿性心脏病(Rheumaticheartdisease)二尖瓣狭窄：2/3～3/4(mitralvalvestenosis,MS)二尖瓣关闭不全(mitralinsufficiency,MI)主动脉瓣狭窄(aorticvalvestenosis,AS）主动脉瓣关闭不全(aorticinsufficiency,AI)3.妊娠期高血压疾病性心脏病(Cardiacdiseaseinducedbypreeclampsia)妊娠期高血压疾病基础上，突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭者妊娠期高血压疾病基本的病理变化周围小血管阻力增加冠状动脉痉挛水钠储留及血液粘度增加不遗留器质性心脏病4.围生期心肌病(Peripartumcardiomyopathy，PPCM)扩张性心肌病妊娠晚期至产后6个月内发生的既往无心血管疾病史病因尚不清楚再次妊娠可复发主要表现充血性心衰症状产褥期及产后3月内80%缺乏特异性的诊断手段心脏病对胎儿的影响心功能恶化者影响胎儿发育和妊娠的持续药物对胎儿的潜在毒性部分先心病有较高的遗传性室间隔缺损肥厚性心肌病马凡综合症诊断？生理性-酷似心脏病1.心悸、气短、下肢水肿、乏力2.心动过速3.心脏轻度扩大、心脏杂音诊断1.病史孕前诊断2.症状有劳力性呼吸困难经常性夜间端坐呼吸咯血、经常性胸闷胸痛3.体征有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的Ⅲ级以上全收缩期杂音有心包摩擦音、舒张期奔马律、交替脉4.辅助检查X-rayECGUCG根据患者主观症状分为Ⅰ级：日常活动无心衰症状Ⅱ级：日常活动有心衰症状Ⅲ级：低于日常活动有Ⅳ级：在休息时也有心功能分级（NYHA分级）孕前咨询对妊娠的耐受能力的判断确定是否可以妊娠心脏病变较轻心功能Ⅰ～Ⅱ级既往无心衰史既往无其它并发症可以妊娠心功能Ⅲ～Ⅳ级有心衰史其它并发症肺动脉高压(pulmonaryhypertension,PH)右向左分流型先心病严重心律失常风湿热活动期细菌性心内膜炎急性心肌炎＞35岁、病程长不宜妊娠常见并发症心力衰竭重要时期亚急性感染性心内膜炎：菌血症的危险缺氧和发绀发绀型也可加重静脉栓塞和肺栓塞妊娠期高凝状态心脏病静脉血液淤积早期心衰的征象轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。休息时心率＞110次/分，呼吸＞20次/分。夜间常感胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸空气肺底出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失不宜妊娠者应在孕12周前行人工流产妊娠＞12周,积极治疗心衰,使之度过妊娠与分娩为宜顽固性心衰，与内科医生配合,严密监护下剖宫取胎术防治定期产检20周前，2周1次20周后，1周1次出现早期心衰征象，立即住院；顺利者，36-38周提前住院待产。防治心力衰竭1.充分休息，避免劳累及情绪激动2.适当限制体重＜12kg3.高蛋白、高维生素和铁剂补充，低盐；4.治疗引起心衰的诱因1.预防上感2.纠正贫血3.治疗心律失常4.防治妊娠期高血压疾病5.动态观察心功能分娩方式的选择阴道分娩（严密监护下）心功能Ⅰ～Ⅱ级胎儿不大、胎位正常宫颈条件好者剖宫产：心功能Ⅲ～Ⅳ级不易妊娠者，同时行输卵管结扎术产程处理第一产程：适量镇静剂：地西泮、哌替啶抗生素预防感染第二产程：缩短第二产程第三产程：腹部压沙袋防止产后出血，禁用麦角控制液体速度产褥期产后3日内，尤其24小时内，仍是心衰危险时期预防性应用抗菌素心功能Ⅲ级及以上者不哺乳妊娠38周，G1P0，LOA，先心病-室间隔缺损，无心衰症状，规律宫缩，宫口已开大3cm，应如何处理？可在严密监护下经阴道分娩如产程中出现心功能不全，产程进展缓慢，需行剖宫产结束分娩。预防性应用抗生素。湘雅三医院妇产科夏爱斌第二节病毒性肝炎（viralhepatitis）第八章妊娠合并内外科疾病目的要求掌握妊娠合并重型肝炎的诊断及产科处理熟悉妊娠与病毒性肝炎的相互影响熟悉乙型肝炎病毒母婴传播阻断概述高发国家慢性乙型肝炎病毒携带者8%妊娠期HBV重型肝炎倾向重型肝炎是孕产妇死亡的主要原因之一肝炎病毒种类甲肝（HAV）消化道传播乙肝（HBV）重型肝炎倾向丙肝（HCV）丁肝（HDV）戊肝（HEV）消化道传播，重型肝炎倾向妊娠期及产后肝脏生理变化雌激素↑孕激素↑：增加肝脏负担，“肝掌”凝血因子↑：Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、FIB白蛋白/球蛋白↓ALT、AST：分娩后转氨酶轻度↑，特别在产后5日内谷氨酰转肽酶、总胆红素：稍↓妊娠对病毒性肝炎的影响妊娠本身对肝炎病毒的易感性不增加肝炎病情易波动重型肝炎发生率增高妊娠并发症的影响，增加诊断难度：妊娠期高血压疾病、妊娠剧吐病毒性肝炎对母儿影响急性病毒性肝炎流产早孕反应加重围产儿死亡率↑孕产妇死亡率↑胎儿窘迫早产、死胎妊娠期高血压疾病产后出血重型肝炎临床表现及诊断病史密切接触、半年内输血、注射血制品史等临床表现全身症状：乏力、畏寒、发热；消化系统症状，不能用其他原因解释；黄染，肝区叩痛；肝大，孕晚期难以触及实验室检查仅结果异常得以诊断HBV病原学检查项目阳性时临床意义HBsAg感染标志HBsAb保护性抗体HBeAg血中有大量HBV存在，传染性较强HBeAb血中HBV减少，传染性减弱HBcAb-IgM乙肝病毒复制阶段，急性期HBcAg-IgG慢性感染，恢复期HBV-DNA观察疗效，判断传染性。肝功能ALT、AST：ALT反应肝细胞损伤程度T-Bil：预后评估“酶胆分离”预后不良凝血酶原时间百分活度（PTA）：程度、预后影像学BUSMRI妊娠合并重型肝炎的诊断消化道症状严重黄疸加深TBIL171μmol/L，每日上升17.1μmol/L凝血功能障碍,全身出血倾向，PTA＜40%肝缩小、出现肝臭气味，肝功明显异常肝性脑病肝肾综合征乙肝、乙/丁、乙/戊易发生鉴别诊断妊娠期急性脂肪肝（AFLP）HELLPICP妊娠剧吐引起的肝损害药物引起的肝损害妊娠期急性脂肪肝（acutefattyliverofpregnancy，AFLP）初产妇居多常见于妊娠35周±疾病进展快很快发展为急性肝功能衰竭AFLP临产表现消化道症状，上腹部疼痛（重型肝炎相对少见）乏力、疲倦；有15%～20%的病例没有自觉症状；有的病人合并其他并发症，如妊高病。AFLP诊断依赖于实验室检查肝炎标志物（一）尿酸升高尿胆红素（一）低血糖出现早，持续性下降；早期胆红素、ALT和AST升高，但达不到重型肝炎程度。影像学检查价值有限AFLP处理一经诊断尽快终止妊娠积极支持治疗产后1周±病情趋于稳定妊娠前咨询最佳受孕时机肝功能正常HBVDNA低水平BUS无特殊改变抗病毒治疗者干扰素停药半年后考虑怀孕替比夫定、替诺福韦可至妊娠期使用妊娠期非重型肝炎的处理妊娠期处理原则同非孕期护肝、对症、支持治疗严密监测肝功能、凝血功能等终止妊娠治疗效果不好肝功能、凝血功能继续恶化妊娠期重症肝炎的处理护肝、对症、支持治疗防治并发症，多学科协作凝血功能障碍肝性脑病肝肾综合征感染严密监测病情变化、胎儿宫内情况重型肝炎产科处理围手术期早期识别及时转运新生儿处理适时终止妊娠适时终止妊娠短期内病情难以恢复病情有所稳定凝血功能、白蛋白、胆红素、转氨酶等改善稳定24H±产科情况：胎儿窘迫、胎盘早剥、临产重症肝炎，积极治疗24小时后迅速终止妊娠剖宫产+子宫切除改善预后产时产后出血，是病情加重与死亡的主要原因手术方法简便：短、平、快、少下腹正中切口子宫下段部位行子宫次全切除防止产褥感染子宫保留病情较轻、并发症少、子宫收缩好、出血少、肝脏缩小不明显:凝血功能较好、PTA≥40%采取足够措施减少和预防产后出血子宫动脉结扎B-lynch缝合宫缩剂防止产褥感染关腹前络合碘浸泡盆腔数分钟大量温生理盐水冲洗盆腔放置腹腔引流管腹腔积液送检促进切口愈合关腹后络合碘冲洗阴道口腔、切口、管道的护理乙型肝炎病毒母婴传播阻断HBV母婴传播途径阻断传播途径出生90%1～6月龄80%7～12月龄60%1～4岁35%5岁后和成人10%感染年龄慢性感染的机率HBV母婴传播途径产时感染产后感染宫内感染HBV宫内感染—感染率＜3%免疫接种失败的主要原因多见，主要是乙型肝炎e抗原HBV产时感染—主要途径接触母血、分泌物、羊水；子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂，少量母血渗漏入胎儿循环；母血清HBVDNA越高、产程越长，感染率越高没有证据证明：剖宫产降低母婴传播风险HBV产后感染—母乳喂养问题唾液乳汁母乳喂养安全新生儿主、被动免疫HBsAg（+）和HBeAg（+）缺乏充分证据HBV母婴传播阻断抗病毒治疗HBVDNA＞106拷贝/ml妊娠晚期：替比夫定、替诺福韦、拉米夫定乙肝密切接触史的孕妇新生儿乙型肝炎疫苗+HBIC被动免疫：生后肌注HBIG主动免疫：0、1、6个月肌注乙肝疫苗，总体保护率仅为55%~85%。联合免疫（正规）：乙肝疫苗+HBIG新生儿免疫正规预防效果孕妇HBsAg阳性、但HBeAg阴性时，其新生儿经正规预防后，保护率已达98%~100%。因此，对HBeAg阴性的感染孕妇，无需使用抗病毒治疗以预防母婴传播。HBeAg阳性孕妇的新生儿经正规预防后，仍有5%~15%发生慢性HBV感染。《中华妇产科杂志》2013年2月第48卷第2期151-154页HBIG有效成分是抗-HBs肌内注射15~30mi