11_矽肺

第四节生产性粉尘与职业性肺部疾患ProductiveDustsandLungSuffering二、矽肺/silicosis一、生产性粉尘的健康危害及其控制矽:硅Si硅在自然界的分布矽肺/silicosis氧硅铝铁钙钾镁其它地壳中主要元素含量分布图Si26%二氧化硅/silica难溶的固体根据其是否与金属或金属化合物结合而分为：结合二氧化硅：石棉、云母游离二氧化硅/freesilica游离二氧化硅/freesilica地壳中分布广，不均匀花岗岩80%沙子60-80%石英99.9%泥土10%是由于在生产过程中长期吸入游离二氧化硅粉尘而引起的以肺组织纤维化为主的全身性疾病。Whatissilicosis？宋代孔平仲(公元11世纪):“贾谷山采石人,石末伤肺,肺焦多死”。VanDiemerbroeck1672年：石头切割工人死于肺病。还有救吗？矽肺病例约占我国尘肺病例总数的50%，位居第一，是尘肺中危害最严重的一种。（四）临床表现与诊断（二）发病机制（一）主要接尘作业及影响矽肺发病因素（三）病理改变主要内容（一）主要接尘作业及影响矽肺发病因素1.接触机会：矿山开采，隧道开凿，筑路陶瓷厂，玻璃厂，耐火材料厂等行业珠宝加工，石器加工矽尘作业：含游离二氧化硅大于10%的粉尘作业。矽尘作业句容石榴园采石场普通型：发病缓慢，长期接触较低浓度游离二氧化硅粉尘，15~20年。速发型矽肺(acutesilicosis)：短期持续吸入高浓度、高游离二氧化硅含量粉尘，1~2年发病。晚发型矽肺(delayedsilicosis)：短期吸入高浓度游离二氧化硅粉尘后，脱离粉尘作业，当时X胸片未显示矽肺改变，若干年后发生矽肺。2.发病类型①普通型/classicsilicosis：20年；②激进型/acceleratedsilicosis：5~10年；③速发型/accutesilicosis：1年内3.影响因素矽尘作业矽肺1)游离二氧化硅含量2)游离二氧化硅结构类型3)游离二氧化硅蓄积量4)个体因素5)混合粉尘的联合作用1）游离二氧化硅含量接尘量一定时，游离二氧化硅含量越高，发病时间越短，病情越重案例：2000年温州发生全国首例“矽肺病”群体工伤赔偿案1993-1996-1998-2000-2005晶体结构---结晶型＞隐晶型＞无定型石英变体---鳞石英＞方＞石英＞柯＞超；分型举例结合型石棉、滑石游离型结晶型鳞石英、方石英、石英、柯石英、超石英隐晶型玉髓、玛瑙、石英玻璃无定型硅藻土、硅胶2）游离二氧化硅结构类型粉尘浓度，分散度，接尘工龄，防护措施3）蓄积量年龄、营养、卫生习惯个体易感性（如：遗传变异）呼吸系统疾患（尤其是否患肺结核）4）个体因素粉尘的增强或拮抗作用氟、砷、铬－－增强作用煤、黏土、氧化铝－－减弱作用5）混合粉尘的联合作用1.矽尘进入呼吸道后的转归2.胶原纤维的形成（二）发病机制石英粉尘进入呼吸道肺泡尘细胞崩解、死亡游离矽尘巨嗜细胞肝、肾、脾、骨髓等脏器淋巴系统肺门淋巴结炎症、上皮细胞脱落阻塞淋巴管淋巴回流受阻淋巴液逆流到胸膜胸膜改变进入血液肺泡上皮I型细胞受损被排除呼吸道肺泡上皮Ⅱ型细胞增殖、增生尘粒侵入肺泡间隔被间质巨嗜细胞吞噬尘细胞崩解、死亡游离矽尘大部分（97-99%）少量（1-3%）1.矽尘进入呼吸道后的转归示意图矽尘颗粒激活淋巴细胞巨噬细胞等Th1型细胞因子Th2型细胞因子细胞黏附分子MMPs/TIMPsTGF-β1等成纤维细胞胶原蛋白I型上皮细胞肿胀、脱落II型上皮细胞增生、修复肺泡基底膜受损免疫系统抗原抗体复合物胶原纤维透明变性2.胶原纤维的形成机制（三）病理改变尸解大体观肺体积增大重症型晚期肺体积缩小，含气量减少色灰白或灰黑、花岗岩状肺重量增加，入水下沉触摸韧性、沙砾样感觉有胸膜增厚、粘连；肺门和支气管分叉处有淋巴结肿大。1.结节型2.弥漫性间质纤维化型3.矽性蛋白沉积4.团块型（进行性大块纤维化型）病理改变类型常见于长期吸入游离二氧化硅含量高的粉尘所致矽结节(silicoticnodule)：主要由矽尘和胶原纤维组成；直径约1mm-5mm矽结节有不同的发育形成阶段1.结节型电镜下矽结节典型的矽结节--横断面由多层紧密排列的胶原纤维构成，有透明性变，中心或偏侧有闭塞的小血管或小支气管，似葱头状。1.结节型常见于长期吸入粉尘中游离二氧化硅含量较低，或游离二氧化硅含量高，但吸入量少在肺泡、肺小叶间隔、小血管及呼吸性小支气管周围纤维组织呈弥漫性增生2.弥漫性间质纤维化型多见于短期内接触高浓度、高游离二氧化硅含量粉尘的年轻工人，多为速发型。肺泡腔内有大量蛋白分泌物，称之为矽性蛋白随后可伴纤维增生、矽结节3.矽性蛋白沉积是上述各类型矽肺的进一步发展，病灶融合而成4.团块型（进行性大块纤维化型）（四）临床表现与诊断1.症状和体征早期、中期：无明显自觉症状晚期合并并发症时：胸闷、气短、咳嗽、咳痰胸痛伴有咳血、无力、消瘦、失眠、食欲减退等2.X线胸片表现小阴影圆形：单个或若干个矽结节重叠，直径10mmp(1.5mm)、q(1.5-3mm)、r(3-10mm)不规则形：肺间质纤维化，横径10mms(1.5mm)、t(1.5-3mm)、u(3-10mm)大阴影---团块状纤维化,长径大于10mm肺门改变、肺纹理、肺气肿等II+r3II+s23.肺功能改变混合性通气功能障碍为主4.并发症肺结核肺部感染肺原性心脏病自发性气胸矽肺合并结核5、诊断原则1）职业史：是否确切接触游离二氧化硅粉尘2）生产环境职业卫生调查资料：粉尘浓度、分散度及粉尘中游离二氧化硅的含量、作业操作方式3）临床表现和实验室检查---症状和体症、肺功能改变、并发症4）排除其他肺部疾病5）高仟伏后前位X线胸片：根据《尘肺病诊断标准》(GBZ70-2009)对照国家尘肺诊断标准片，由职业病执业医师组成的诊断组集体讨论后作出诊断和X线分期。6、处理与治疗调离接尘岗位进行职业病致残程度鉴定《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级分级》GB/T16180-2006目前尚无根治办法治疗原则：药物、营养、锻炼抑制胶原纤维增生-克矽平、柠檬酸铝等肺灌洗治疗换肺换肺