黑龙江省省直单位基本医疗保险政策解读

黑龙江省省直单位基本医疗保险政策问答一、职工医疗保险的作用是什么？职工医疗保险制度改革的任务是什么？1、有利于提高劳动生产率，促进生产的发展；2、调节收入差别，体现社会公平性；3、维护社会安定的重要保障；4、促进社会文明和进步的重要手段；5、推进经济体制改革特别是国有企业改革的重要保证。职工医疗保险制度改革的任务就是将原来的公费、劳保医疗制度实行统一管理，在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度也就是建立适应社会主义市场经济体制要求，充分考虑财政、企业和个人的承受能力，切实保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。二、建立城镇职工基本医疗保险制度要解决哪些主要问题？建立城镇职工基本医疗保险制度一要解决职工医疗保障问题，二要解决和控制医疗费用过快增长的问题。建立基本医疗保险制度就是要通过建立由用人单位和职工共同缴费的机制，并实行社会化管理，解决医疗保险基金的稳定来源和职工医疗保障苦乐不均的问题，切实保障职工的基本医疗。与此同时，要通过合理确定基本医疗保险的筹资水平和给付水平，按照社会统筹与个人账户相结合，发挥社会互助共济和个人自我保障的作用，形成医、患、保三方制约机制。并通过加强医疗保险费的支出管理和基金管理，有效控制医疗费用过快增长，遏止浪费。三、基本医疗保险制度为什么要实行社会统筹与个人账户相结合的原则？建立统筹基金，是为保证职工得了大病，其高额诊疗费用个人难以承担，需要社会群体间互助共济，共抗风险，体现社会公平的原则。实行个人医疗账户，建立职工个人自我积累机制，有利于强化职工的自我保障意识，促使职工在年轻健康时，就为自己年老有病时储蓄医疗费。此外，还能增强职工个人医疗费用意识，提高个人责任感。总之，基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合，将社会保险和储蓄保险两种模式有机地结合起来，实现了“横向”社会共济保障和“纵向”个人自我保障的有机结合，既有利于发挥社会统筹共济性的长处，也有利于发挥个人账户具有激励作用和制约作用的优点。四、什么是统筹基金的起付标准和最高支付限额？统筹基金主要用于支付什么范围内的医疗费用？统筹基金设有起付标准和最高支付限额。统筹基金的起付标准，是指在统筹基金的支付范围内，统筹基金开始支付参保人员医疗费用前，职工个人按规定需先自付的医疗费用数额，即通常所说的“门槛”。起付标准原则上为当地职工年平均工资的10%左右，起付标准以下的医疗费由个人账户支付或由个人自付。统筹基金的最高支付限额，就是通常所说的“封顶线”，是指由统筹基金所能支付的医疗费用上限。最高支付限额原则上为当地职工年平均工资的4倍左右，启动初年暂定为4万元。超出最高支付限额以上的医疗费用可通过其他途径解决。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定的比例。五、省直单位基本医疗保险统筹范围包括哪些?黑劳社发［2001］129号文件规定：中央直属，省直属在哈尔滨市的机关、事业单位、社会团体及其职工和退休人员，都要参加省直基本医疗保险。”六、不参加基本医疗保险的人员有哪些？老红军、离休人员、二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险个人不缴纳基本医疗保险费，实行医疗统筹，原有医疗待遇不变。老红军是指1937年7月7日以前参加工作的离休人员。抗战时期的离休人员是指1945年7月7日前参加革命工作的离休人员。二等乙级以上革命伤残军人是根据《革命伤残军人评定伤残等级的条件》评定为二等乙级以上并经规定的审批机关批准的中华人民共和国民政部制发的《革命伤残军人证》的人员七、离休人员的个人账户是如何增加的？个人账户用尽怎么办？什么是离休人员中的医疗照顾人员?什么是特殊医疗照顾人员?省医保中心为每位离休人员、老红军建立个人账户。个人账户由下部分组成：1、分别从征缴各类人员的年度医疗基金中按35%的比例，年初一次性划入其个人账户。统筹标准：一般离休人员5900元/年，医疗照顾人员：9000元/年，1945年9月3日前参加革命工作的享受正、副处级待遇的离休人员：9000元/年,特殊医疗照顾人员：32000元/年。2、按基本医疗保险个人账户规定的计息方式计入的利息。个人账户本金和利息归个人所有，其年中结余部分可结转使用，可依法继承。3、当离休人员、老红军的个人账户资金用完后，则须到本人选定的住院定点医疗机构就医（包括门诊、住院），所发生的符合规定的医疗费用由医院支付。4、离休人员中医疗照顾人员是指老红军、享受行政正、副厅级待遇的离休人员、专业技术为正高级职称的离休人员。5、特殊医疗照顾人员人员是指老红军，1945年9月3日以前参加工作的正厅级离休人员。八、省医保政策中关于离休人员看病就医是如何规定的？1、离休人员、老红军可持省经办机构向离休人员、老红军发放的《省直离休人员老红军医疗卡》(以下简称IC卡)和《黑龙江省省直离休人员老红军医疗就诊手册》（以下简称《就诊手册》）去省直所有定点医疗机构门诊诊疗或到定点零售药店购药，并支付符合规定的医疗费用。对遗失卡者，本人提出书面申请，单位出具证明，到省经办机构办理挂失补卡手续。《就诊手册》用完者，到省经办机构办理补换手续。2、为方便离休人员、老红军的就医，省经办机构确定7所三级甲等综合医疗机构作为离休人员、老红军住院的定点医疗机构。离休人员可在其中自选一所作为本人的定点医疗机构，当年不得更改。3、离休人员、老红军在本人选定的住院定点医疗机构门诊结算时，因医疗机构微机故障，可暂用现金结算，然后持有效票据定期到该定点医疗机构按规定冲减个人账户，个人账户资金不足的，则由该医疗机构核销。离休人员在非本人选定的省直定点医疗机构门诊结算时出现危机故障，可暂到其他定点医疗机构就诊。4、离休人员因急诊无法到省直定点医疗机构就诊，可就近在非定点医疗机构救治，但需要在48小时内由单位代办员到离休人员、老红军本人选定的住院定点医疗机构办理急诊审批、登记手续。治疗终结后，再由单位代办员持相关手续及单据到离休人员、老红军选定的住院定点医疗机构按规定冲减个人账户和按规定核销医疗费。5、离休人员须转诊转院的，由本人选定的住院定点医疗机构审批，并开具转诊转院证明后方可办理转诊转院手续。转诊转院治疗终结后，由单位代办员持相关手续和单据按规定报销医疗费。6、离休人员如将本人《就诊手册》、IC卡借给他人使用或私自涂改处方，除向直接责任人追回所发生的医疗费用外，视情节轻重给予一定的处罚。7、因交通事故、故意自伤等发生的医疗费用，省经办机构不予负担。九、参保单位及参保个人参加医疗保险需缴纳的费用有哪些？1、单位按在职职工上年月平均工资的7.5％缴纳基本医疗保险费。工资基数暂以2003年7月份应发工资额扣除误餐费、处级以上领导通讯补贴、校内取暖补贴、政府特殊津贴等后的余额为基数，下同；2、在职职工按本人上年月平均工资的2％缴纳个人账户医疗保险费；3、退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。4、大额医疗费用补助资金由参保单位和参保个人共同缴纳，参保单位每月为参保人员缴费3元，参保人员每人每月缴费3元。十、学校缴纳基本医疗保险费的工资基数和划入个人账户资金的工资基数是如何规定的？自2003年9月份起，至下一次调整工资基数为止，单位缴纳医疗保险费和划入参保人员个人医疗账户资金的基数，均以目前核定的基数为准。在此期间，参保人员晋升职务晋升工资时，个人缴费基数均不予调整。十一、个人账户资金额是如何增加的？1、45岁以下(含45岁)的在职人员每月的个人账户资金增加额为个人缴费基数的5.1％（包括个人缴纳的2％）。2、45岁以上至退休年龄的在职人员每月的个人账户资金增加额为个人缴费基数的6％（包括个人缴纳的2％）。3、退休人员每月的个人账户资金增加额为经省社保局核定的退休费的5％。(个人不缴纳基本医疗保险费，全部费用从单位交纳中划入)4、个人账户跨年度结转的利息。5、参保初期，参保单位为参保个人铺入的铺底资金。十二、个人账户资金支付范围有哪些？参保人员个人账户资金归个人所有，但只能用于支付符合基本医疗保险规定发生的医疗费用。它可以跨年度结转使用，但不能提取现金。它的支付范围主要有以下三项：1、参保人员在定点医疗机构门诊发生符合规定的医疗费用；2、参保人员在定点零售药店发生符合规定的费用；3、参保人员住院、特殊疾病门诊发生的医疗费用中需个人支付的费用。十三、个人账户基金支付方式如何？个人账户资金通过发放到每个参保人员手中的社会保障卡又称IC卡，在省直医疗保险的定点医院或定点药店就医购药时，支付应由本人负担的费用。十四、个人账户资金如何放在IC卡里面？如要将个人账户每月增加的资金存放在IC卡里，参保人员须持IC卡到省社保局、定点医院或定点药店，由医务人员进行拨号上网，将读卡器与省社保局的计算机总机连接，然后再将IC卡插入读卡器进行读卡、刷新记录，即可将个人账户增加的资金存入IC卡中，这一过程称之为圈存。十五、是否每月都需做圈存？如果参保人员不需支付个人账户资金，则不需要每月都去做圈存。如间隔若干个月后再去做圈存，自然就可以将以前所有没做圈存的资金一并存入IC卡中。十六、在某一定点医院或定点药店做圈存后，未能将个人账户资金存入IC卡应该怎么办？首先要问清楚医务人员是否进行了拨号上网操作，如果做了以上操作还是做不了有效地圈存，可再换一个定点药店或定点医院做一下圈存。如还未存入，则通过本单位医疗保险经办人员与省社保局进行联系、处理。十七、IC卡如何保管？IC卡供本人使用，应妥善保管，不能弯曲、折叠、刻划，不能接触磁性物体（如电视机、音箱等），不得出借、涂改、伪造。十八、IC卡丢失怎么办？参保人员发现自己的IC卡丢失时，应立即向本单位负责医疗保险的同志报告，并将自己的姓名、身份证号码，社会保障号准确地一并报告。如未找到单位医疗保险经办人员，本人应立即打电话给省社保局医疗保险部进行挂失，社保局接到报失电话一小时后停止该卡的使用。（有关联系电话附后）十九、IC卡报失又找到怎么办？由单位经办人持单位介绍信和参保人身份证到黑龙江省社会保险事业管理局医疗保险部办理重新启用手续，恢复该IC卡的使用。二十、IC卡由于保管不慎等原因损坏或丢失了怎么办？如果参保人员的IC卡由保管不慎等原因损坏或丢失，应由单位的医疗保险经办人携带坏卡和参保人的一寸照片一张，到省社保局办理补卡手续。每张IC卡需收取30元工本费。二十一、医疗保险就医手册使用应注意哪些问题？1、医疗保险就医手册仅供本人使用，应妥善保管，不能折叠、撕页、粘贴，不得出借、涂改、伪造。2、参保职工医疗保险就医手册如发生丢失，应及时通知本单位。后携带介绍信到省社保局补办。3、参保职工死亡、出国定居应交回就医手册，携带相关手续到社保局办理退保手续，并为其办理账户结余基金返还手续。二十二、什么是大额医疗补助保险，如何缴费？为解决职工患重大疾病支出超出统筹基金最高支付限额部分的费用，建立大额医疗费用补助保险，大额医疗费用补助的支付范围为:基本医疗保险最高支付限额(4万元)至15万元之间的医疗费，但个人要负担10%的费用。标准为每人每月缴费6元。(单位缴费3元,参保个人缴费3元)二十三、什么是社会保障号？有什么作用？省经办机构为每个参保个人设立一个唯一的社会保障证号，作为参保个人就医购药的合法有效号码，每张IC卡都有唯一的号码，任何人不得擅自更改。通常情况下，它由公民的身份证号加零构成(居民身份证号是15位后面加0000,居民身份证号18位后面加0)。特殊情况下，如遇相同证号，则省社保中心会更改其中的一位，而与身份证号不相符。二十四、参保人员看病就医时统筹基金和参保人员个人的支付比例是如何规定的？一级医院二级医院三级医院统筹基金个人支付统筹基金个人支付统筹基金个人支付起付线不支付300元不支付600元不支付900元起付标准以上支付扣除个人支付部分9%支付扣除个人支付部分12%支付扣除个人支付部分15%二十五、省直参保人员如何看病就医？从2004年开始，参保人到医院就医购药所需的门诊费用，全部由个人自付，如需住院治疗的，凭医疗保险就医手册、本人身份证和IC卡就可以直接住院治疗。在IC卡未发之前，如需住院治疗的，请到人事处人