出凝血功能的常用检测方法

抗血小板、抗凝、溶栓治疗及其监测阜外心血管病医院高血压诊治中心周宪梁第一部分:出凝血的机理凝血系统抗凝系统纤溶系统第二部分:常用检测方法PTPTAINRCTAPTTACTBTBPC第三部分常用抗血小板药物、抗凝药物、溶栓药物的作用机制及其监测方法。抗血小板药物(阿司匹林、抵克力得、氯吡格雷、潘生丁)抗凝血药物(肝素、低分子肝素、华法令)抗血栓药物(尿激酶UK、链激酶SK、t-PA、rt-PA)凝血因子命名国际委员会于1959年8月召开专门会议对已发现的十二种凝血因子根据被发现的顺序以罗马数字予以命名Ⅰ纤维蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ组织因子Ⅳ钙离子Ⅴ易变因子Ⅶ稳定因子Ⅷ抗甲种血友病球蛋白Ⅸ抗血友病因子乙Ⅹ斯多特－柏劳因子（stuart-prowerfactor)Ⅺ抗血友病因子丙Ⅻ接触因子ⅩⅢ纤维蛋白稳定因子Ⅵ是因子Ⅴ的活化形式，不是独立的因子凝血瀑布内源性通路外源性通路内源性凝血途径外源性凝血途径受损组织释放组织因子TF+VIICa2+XaV,Ca2+PF3凝血酶原Ⅱ凝血酶Ⅱa纤维蛋白原Ⅰ纤维蛋白Ⅰa可溶性纤维蛋白聚合体不溶性纤维蛋白聚合体共同通路表面损伤XIIXIIXVIIICa2+PF3XX凝血系统三个阶段(一)凝血活酶形成阶段(二)凝血酶形成阶段(三)纤维蛋白形成阶段VII因子激活X因子激活凝血酶原转化为凝血酶凝血酶原凝血酶磷脂纤维蛋白原的转化凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白肽A和B抗凝系统（一）AT-Ⅲ丝氨酸蛋白水解酶抑制物，对已激活以丝氨酸为活性中心的凝血因子有抑制物作用Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、ⅫaAT-Ⅲ64,000的糖蛋白，由单一多肽链组成，它可与丝氨酸蛋白水解酶的活性中心按1：1定量结合。使四种已被激活的凝血因子灭活。AT-Ⅲ占血浆中总抗凝血酶活性的50－67%抗凝系统（二）肝素肝素作用于AT-Ⅲ的赖氨酸残基而使抗凝血酶作用增强1000倍AT-Ⅲ肝素肝素—AT-Ⅲ复合物凝血酶凝血酶—AT-Ⅲ复合物肝素—AT-Ⅲ—凝血酶复合物游离出的肝素可循环使用纤维蛋白溶解系统纤溶激活物(t-PA，UK，SK)纤溶酶原纤溶酶(PL)纤维蛋白(Fg)纤维蛋白降解产物(FDP)FgPL片断XPL片断YPL片断E小分子多肽A.B.C片段D片断D纤维酶原（Plasminogen,PLg)纤溶酶（Plasmin,PL）凝血时间（clottingtime，CT）原理：血液离体后接触带负电荷的表面（玻璃器材）时Ⅻ被激活，激活内凝系统正常值：4－12min本试验操作简便可以用手掌保温，在床旁由医师进行，既往最为常用。应用肝素后CT延长至正常2倍左右，20－30min活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime，APTT）原理：以白陶土等为激活剂充分激活Ⅻ之后，测定被检血浆的凝固时间正常值：35－45s病人结果较正常延长，超过10s有意义意义：(1)参加凝血活酶形成的因子↓，如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ，血友病甲、乙、丙。(2)凝血酶原，纤维蛋白严重↓(3)肝素抗凝治疗时其中肝素抗凝治疗期间要求APTT延长到正常值1.5－2.5，是监测肝素用量较理想的试验。常用范围75－100s阜外医院(60－80s)75s可能抗凝不充分100s可导致出血活化凝血时间（activatedclottingtime，ACT）原理：同试管法全血凝固时间(CT)，但因试管内预先加入少量接触活化用凝血活酶混悬液，能充分激活血中Ⅻ，并为凝血反应提供丰富的催化表面，使凝固时间缩短，比CT更敏感，且节省临床医师床边监测的时间。正常值：59.2－117s应用肝素后的预期值180－300s凝血酶原时间（prothrombin，PT）原理：在被检血浆中加入过量的组织因子（兔脑或胎盘浸液）和钙离子使迅速生成外源性凝血酶原激活物，后者能使被检血浆迅速凝固，其所需时间称为PT，主试验主要检测外源性凝血系统。检测Ⅶ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ含量和活性凝血酶原时间（prothrombin，PT）正常值：PT11－13sPTA(%)80－120%INR1±0.15(0.85－1.15)PR(凝血酶原时间比值)＝病人PT(s)/正常对照PT(s)PT延长至正常2倍时，PR值约增至2倍INR＝PRISIINR国际标准化比值(internationalnormalizedratio，INR)PR凝血酶原时间比值ISI国际敏感指数(internationalsensitivityindex，ISI)INR与PT成正比华法令抗凝治疗要求与PTA成反比PT11－13s20－30sPTA80-120%30－40%INR0.85－1.152－3血小板的功能血小板计数BPC10－30万/mm3BPC10万/mm3称为血小板减少常见于:1.血小板生成↓：见于造血功能受到损害，如再障、急性白血病、急性放射病2.血小板破坏↑：见于原发性血小板减少性紫癜(ITP)，脾功能亢进3.血小板消耗过多↑：如弥漫性血管内凝血(DIC)血小板的功能血小板粘附功能(pletletadhensivetest，PadT)血小板所具有的能粘附于胶原纤维及其他带负电荷物质表面的特性，称为粘附功能。以粘附率表示，当一定量抗凝血液与一定表面积的异物表面(如玻璃珠或玻璃瓶内壁)接触一定时间后，即有一定数量的BPC粘附于异物表面，测定其粘附前、后BPC数值之差，便于计算出粘附率。正常值：男性34.9±5.95%女性39.4±5.19%血小板黏附内皮胶原蛋白血小板黏附mod.nachRossR,NEnglJMed340(1999)&Falketal.,Circulation92(1995)纤维帽形成巨嗜细胞积聚坏死核心形成血管壁有脂核的冠状动脉斑块动脉粥样硬化的病理不稳定的有纤维帽的斑块PlaquerupturePlateletadhesionPlateletactivationPartiallyocclusivearterialthrombosis&unstableanginaMicroembolization&non-STelevationMITotallyocclusivearterialthrombosis&STelevationMIPathogenesisofAcuteCoronarySyndromesAdaptedfromDaviesMJ.Circulation.1990;82(suplII):30-46.PlateletAdhesion,Activation,andAggregationWhiteHD.AmJCardiol.1997;80(4A):2B-10B.VesselwallThrombosis:PlateletsandtheCoagulationSystemXIntrinsicSystemExtrinsicSystemSurfacecontactPlateletmembraneXIIXIIaXIXIaIXIXa+VIII+CaInjuryTissueThromboplastin+VIIXa+V+CaProthrombinasecomplexPlateletmembraneProthrombinThrombinFibrinogenStabili-zationXIIIaFibrin1.CollagenvWF2.Thrombin3.ADP-Serotonin4.TxA2Platelet-chainFibronectinvWF-chainFibrinogenIIIaIIbIbIaIIIaIIbIIIaIIbCa++Ca++IIIaIIbCa++IIIaIIbCa++Steinetal.JAmCollCardiol.1989;14:813-836.血小板的功能血小板聚集功能(pletletaggregationtest，PagT)血小板之间相互粘着的特性称为血小板聚集聚集诱导剂：ADP胶原、凝血酶、肾上腺素测定：血小板聚集仪、用诱导剂ADP正常值：最大聚集率为：62.7±16.1%有关纤溶亢进的检查3P试验：血浆鱼精蛋白副凝试验(plasmaprotamineparacoagulationtest，3P试验)原理：检测FDP的存在抗凝血浆0.5ml＋1%鱼精蛋白溶液0.05ml，37℃水溶15min可见纤维蛋白丝阳性FDP与纤维蛋白单体结合(FM)+鱼精蛋白使FDP与FM分开FM自行聚合（副凝）正常：3P试验(一)临床意义：1.DIC继发纤溶亢进期3P(+)阳性率68.1－78.9%2.溶拴治疗后3P可呈阳性(+)有关纤溶亢进的检查FDP定量(fibrinogendegradationproduct，FDP)正常值：正常人血清中FDP含量10ug/ml意义：1.DIC伴纤溶亢进时血中FDP↑达数千至1万ug/ml2.溶栓治疗后，常见FDP↑可5000ug/ml抗血小板治疗（抑制血小板的粘附和聚集功能）阿斯匹林：抑制环化加氧酶使TXA2↓，抑制血小板聚集血小板膜磷脂阿斯匹林花生四烯酸(－)环化加氧酶环内过氧化物(PGG2、PGH2)TXA2合成酶TXA2血小板释放ADP使环化加氧酶活化中心的丝氨酸乙酰化促进血小板聚集而失活，因而TXA2↓，抑制血小板聚集COOHOHCOOHOCCH3O水杨酸乙酰水杨酸抗血小板治疗（抑制血小板的粘附和聚集功能）潘生丁(persaritin，双嘧啶胺醇)使cAMP↑抑制血小板聚集，抑制磷酸二酯酶增加血小板内cAMP，抑制血小板聚集ATP腺苷酸环化酶cAMP磷酸二酯酶5`－AMP抗血小板治疗（抑制血小板的粘附和聚集功能）抵克力得(ticlopidine，噻氯匹定)抑制ADP、胶原、凝血酶等诱生剂对BPC的聚集1.抑制胶原、ADP、凝血酶和肾上腺素等诱发的血小板聚集2.腺苷酸环化酶↑，使血小板内cAMP↑，抑制血小板聚集SNCH2ClHClC14H14ClNS·HCl301.6剂型250mg/1片10片/盒剂量250mgQd副作用：WBC↓BPC↓胃肠道刺激起作用慢，需3-5天才能达到有效血浓度需检测血象抗血小板治疗（抑制血小板的粘附和聚集功能）氯吡格雷(clopidogrel)，又称波立维机制：能通过抑制血小板ADP受体而有效地减少血小板的激活和聚集。第二代ADP受体拮抗剂波立维优于抵克力得，无减少白细胞和血小板的副作用且起作用快，顿服300mg后2h，则能达到有效血浓度。剂量和用法：75mg/片，75mgQd抗血小板治疗（抑制血小板的粘附和聚集功能）•血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受体拮抗剂1.阿昔单抗（Reopro,Abciximab)2.替罗非班（Tirofiban)3.整合素（Intergrilin)主要用于介入治疗的患者，特别是用于ACS患者急诊介入治疗术后，可明显减少急性和亚急性血栓形成的发生率。SitesofAnti-ThromboticDrugsTissuefactorPlasmaclottingcascadeProthrombinThrombinFibrinogenFibrinThrombusPlateletaggregationConformationalactivationofGPIIb/IIIaCollagenThromboxaneA2ADPATATAspirinTiclopidineClopidogrelGPIIb/IIIainhibitorsBivalirudinHirudinArgatrobanFactorXaLMWHHeparinThrombo-lytics防治血栓形成的战略溶栓治疗-----溶解已形成的血栓抗凝治疗预防新的血栓形成抗血小板治疗3个环节同时进行最为理想PCI后的血小板激活早期和长期缺血事件的危险24小时内发病率:0.6%1急性血栓形成亚急性血栓形成4周内发病率:0.5%-5.7%1死亡或心梗1年发病率:15.8%21.MakK-Hetal.JAmCollCardiol.1996;27:494-5032.SteinhublSetal.Circulation.1999;100:18(suppl):I-380