脑神经的解剖、定位诊断和体格检查-28学时 (1)

专题一：脑神经一、概述二、脑神经与脑干的位置关系•脑干的外形•脑干的内部结构三、脑神经颅神经共12对。1嗅2视3动眼4滑5叉6外展7面8听9舌咽迷副舌下神经全一、概述第Ⅰ对与端脑相连;第Ⅱ对与间脑相连;其他10对与脑干联系。1.脑干的外形：腹侧观，背侧观2.脑干的内部结构二、脑神经与脑干的位置关系1.脑干的外形----腹面观延髓—延髓脑桥沟、锥体、锥体交叉、橄榄；舌下神经、舌咽神经、迷走神经和副神经脑桥—基底沟；三叉神经、外展神经、面神经、前庭神经中脑—大脑脚、脚间窝；动眼神经2.脑干的外形----背侧观延髓—薄束结节、楔束结节中脑—上丘、下丘、滑车神经2．脑干的内部结构脑神经核非脑神经核长的上、下行纤维束，网状结构三、脑神经据脑神经纤维成分的分布、功能、胚胎发生来源，脑神经包含7种纤维成分：感觉纤维1．一般躯体感觉纤维——头部皮肤、口鼻黏膜2．特殊躯体感觉纤维——视器、位听器3．一般内脏感觉纤维——头、颈、胸、腹的脏器4．特殊内脏感觉纤维——味蕾、嗅器据脑神经纤维成分的分布、功能、胚胎发生来源，脑神经包含7种纤维成分：运动纤维1．一般躯体运动纤维——眼球外肌、舌肌2．一般内脏运动纤维——平滑肌、心肌、腺体3．特殊内脏运动纤维——咀嚼肌、面肌、咽喉肌、胸锁乳突肌、斜方肌脑神经中的一般内脏运动纤维均属副交感成分，仅存在于Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对脑神经中。纯感觉性颅神经嗅神经、视神经、位听神经混合性颅神经三叉、面、舌咽、迷走神经纯运动性颅神经动眼、滑车、外展、副神经、舌下神经纯感觉性颅神经嗅神经、视神经、位听神经混合性颅神经三叉、面、舌咽、迷走神经重点掌握：三叉、面、舌下神经的解剖生理、临床表现、检查方法熟悉：其余9对脑神经的临床表现、检查方法三、脑神经嗅神经三、脑神经１．嗅觉传导通路气味鼻粘膜内的嗅细胞①嗅神经穿筛孔入颅腔嗅球②嗅束嗅三角外侧嗅纹嗅觉中枢（海马回前端、钩回和杏仁核），产生嗅觉。内侧、中间嗅纹与嗅觉的反射联络有关。（3）由初级嗅皮质向脑的其他部分的进一步投射，有两种通路：反射性的通路：初级嗅皮质颅神经运动核，建立嗅觉体壁和嗅觉内脏反射。皮质性的通路：初级嗅皮质边缘叶，使嗅觉带上情感性色彩并产生嗅觉记忆。（４）嗅觉传导通路特点嗅觉传导路主要由2级神经元组成，在向嗅皮质投射时不经过丘脑核团的中继。在嗅觉传导通路上，第2级神经元均与两侧的嗅觉中枢相联系，故一侧嗅中枢受损不会出现嗅觉丧失。２．检查方法有鼻腔炎症或阻塞时，不能作此检查。测试品应无刺激且具挥发性。首先询问是否幻嗅。两侧鼻孔分别检查，并闭眼。３．临床意义嗅觉障碍—嗅觉丧失、嗅觉过敏、幻嗅等（1）单侧、两侧嗅觉减退或消失（2）嗅觉过敏（3）幻嗅视神经三、脑神经（二）视神经纤维膜角膜巩膜虹膜眼球壁血管膜睫状体脉络膜虹膜部盲部眼球视网膜睫状体部视网膜视部房水内容物晶状体玻璃体眼副器视器的组成１．视觉传导通路光线光感受器双极细胞①节细胞②视乳头视神经视交叉大部分视束纤维外侧膝状体③内囊后肢视辐射视中枢皮质（距状裂纹状区），产生视觉。2．瞳孔对光反射通路光照射一侧瞳孔……视交叉少数视束纤维不经外侧膝状体对光反射中枢（中脑顶盖前区）两侧动眼神经副核节前纤维睫状神经节节后纤维两侧瞳孔括约肌两侧瞳孔缩小。3．检查方法（1）视力（2）视野周边视野测定法中心视野测定法（3）眼底检查:乳头、黄斑、血管及视网膜等。（4）对光反射检查4．临床意义（1）视觉障碍（视力障碍、视野缺损）视觉通路障碍视力障碍（２）视野障碍视神经一侧视神经损伤——同侧视力下降或全盲视交叉一侧视交叉中央部损伤——双眼颞侧偏盲外侧部损伤——同侧眼鼻侧偏盲8一侧视束及以后的部位受损两眼对侧视野的同向偏盲（患侧视野鼻侧半盲和健侧视野颞侧半盲）视辐射视辐射的下部受损——双眼对侧视野的同向上象限盲；视辐射的上部受损——双眼对侧视野的同向下象限性盲；视辐射完全受损——双眼对侧视野同向偏盲但无黄斑回避。8枕叶枕叶视中枢——偏盲但有黄斑回避枕叶受刺激——幻视（3）眼底改变视乳头水肿视神经萎缩：原发性继发性动眼、滑车、外展神经三、脑神经１．解剖生理运动眼球的骨骼肌：4块直肌、2块斜肌和提上睑肌。眼球的正常运动，是两眼数条肌协同作用的结果。（1）动眼神经①一般躯体运动纤维：动眼神经运动核动眼神经的一般躯体运动纤维大脑脚底内侧出脑海绵窦眶上裂入眶支配提上睑肌、上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌等眼外肌。②一般内脏运动纤维：动眼神经副核动眼神经的副交感节前纤维睫状神经节副交感节后纤维支配瞳孔括约肌和睫状肌。（2）滑车神经一般躯体运动纤维：滑车神经核滑车神经的一般躯体运动纤维前髓帆出脑海绵窦眶上裂入眶支配上斜肌。（3）外展神经一般躯体运动纤维：展神经核展神经的一般躯体运动纤维桥延沟出脑海绵窦眶上裂入眶支配外直肌。（4）瞳孔的神经支配①支配瞳孔缩小的副交感神经通路其高级中枢尚不明确。动眼神经副核节前纤维走在动眼神经的表面海绵窦外侧壁眶上裂入眶睫状神经节睫状短神经支配瞳孔括约肌和睫状肌。２．检查方法（1）睑裂和眼睑（2）瞳孔外形：大小、形状、对称性和位置。对光反射调节反射（3）眼球位置运动眼震复视３．临床意义（1）眼睑下垂（2）眼肌麻痹周围性、核性、核间性及核上性四种。①周围性眼肌麻痹动眼神经麻痹：患侧上睑下垂，外下斜视，眼球不能向上、内运动，复视，瞳孔散大，对光反射及调节反射消失。滑车神经麻痹展神经麻痹动眼、滑车及展神经合并麻痹：上睑下垂，眼球固定于中间位置，向各方向运动均不能，瞳孔散大，对光及调节反射消失。②核性眼肌麻痹常伴邻近神经组织的损害分离性眼肌麻痹双侧动眼神经核损害③核间性眼肌麻痹前核间性眼肌麻痹：脑桥侧视中枢与动眼神经核之间的内侧纵束受损患眼不能内收，对侧眼球外展时有震颤。后核间性眼肌麻痹：脑桥侧视中枢与外展神经核之间的内侧纵束受损患眼不能外展，对侧眼球内收正常。一个半综合征：一侧脑桥侧视中枢与对侧已交叉过来的内侧纵束同时受损患眼不能内收、外展；对侧眼球不能内收，外展时有水平震颤。核上性眼肌麻痹两眼不能协同向上、向下或向一侧运动，产生两眼同向偏斜。皮质侧视中枢（额中回后部）刺激性病灶——双眼向病灶对侧偏斜；破坏性病灶——双眼同病灶侧偏斜。脑桥侧视中枢（展神经核附近），支配两眼向同侧的侧视，受对侧皮质侧视中枢来的纤维的控制。破坏性病灶——双眼向病灶对侧同向偏斜。进行性核上性麻痹患者ABC显示其他方向注视，D图下视不能（3）眼肌协同运动失调核间性和核上性眼肌麻痹上视不能：上丘破坏性病变引起两眼不能向上同向运动，称帕里诺综合征。动眼危象：上丘的刺激性病变引起眼球发作性转向上方。（4）复视当眼肌麻痹时，由于物体不能投射到两眼对应点上，就会出现重影，称为复视。（5）瞳孔大小异常①瞳孔散大单侧瞳孔散大双侧瞳孔散大②瞳孔缩小单侧瞳孔缩小两侧瞳孔缩小：针尖样缩小（6）瞳孔对光反射该径路上任何一处损害均可引起对光反射丧失和瞳孔散大。一侧视神经受损：直接、间接对光反射消失；一侧动眼神经受损：直接反射消失，间接反射存在；外侧膝状体、视辐射或视觉中枢损害：对光反射存在。（7）调节反射：调节反射的缩瞳反应和会聚动作不一定同时被损害。缩瞳反应的丧失会聚动作不能阿-罗氏瞳孔三叉神经三、脑神经（四）三叉神经１．解剖生理（1）一般躯体感觉纤维：为主。颜面、额部和顶部前区的皮肤、眼、鼻腔和口腔的大部粘膜的痛、温、触觉冲动及咀嚼肌的本体觉冲动眼支、上颌支、下颌支三叉神经半月节①三叉神经感觉根脑桥臂入脑三叉神经感觉诸核②对侧三叉丘系丘脑腹后内侧核③内囊后肢中央后回下1/3。（２）特殊内脏运动纤维三叉神经运动核三叉神经运动根脑桥臂出脑与第三支并行入下颌神经卵圆孔出颅腔支配咀嚼肌、鼓膜张肌，司咀嚼运动及张口动作。（３）角膜反射通路角膜触觉冲动三叉神经眼支三叉神经节三叉神经脊束核网状结构两侧面神经核两侧面神经支配两侧眼轮匝肌，引起闭眼反应。２．检查方法（1）面部感觉功能：两侧、三支及内外范围比较，区别核性与周围性感觉障碍。（2）咀嚼肌群功能咀嚼肌翼内外肌（3）角膜反射直接角膜反射间接角膜反射（4）下颌反射３．临床意义（1）三叉神经周围性感觉障碍（2）三叉神经核性感觉损害：节段性分离性痛、温觉缺失，而触觉存在。（3）一侧或两侧运动支受损（4）一侧三叉神经完全损伤（5）角膜反射减低或消失（6）三叉神经传导径路上任何部位的刺激性病变面神经三、脑神经（五）面神经１．解剖生理（1）面神经特殊内脏运动纤维：面神经核面神经支配同侧面部表情肌。一般躯体感觉纤维（少量）内外耳感觉特殊内脏感觉纤维：味道舌前2/3粘膜的味蕾鼓索支膝神经节面神经中间支孤束核上部丘脑腹后内侧核额叶岛盖、岛叶。副交感神经纤维：上泌涎核面神经翼腭神经节、下颌下神经节支配同侧泪腺、下颌下腺、舌下腺及鼻腭粘膜腺的分泌。（2）面神经的走行路径面神经运动根和混合根(中间神经)自桥延沟外侧出脑内耳门内耳道面神经管先水平、后垂直下行茎乳孔出颅腔穿腮腺面部。（3）面神经管内的分支：由上下①岩大神经：膝神经节附近岩大神经翼腭神经节节后纤维支配泪腺、腭及鼻粘膜的分泌。镫骨肌神经：支配鼓室内的镫骨肌。鼓索神经：鼓室颞下窝入舌神经分布。含两种纤维：味觉纤维分布于舌前2/3的味蕾。节前纤维下颌下神经节节后纤维支配下颌下腺、舌下腺的分泌。２．检查方法（1）外观（2）运动功能（3）味觉：可疑侧健侧（4）泪腺和唾液分泌３．临床意义（1）中枢性面瘫（2）周围性面瘫：区别脑干内外、颅腔内外及面神经管内外损害部位。①面神经管前病变面神经核——周围性面瘫+对侧锥体束征+展神经麻痹Bell氏征膝状神经节——亨特氏综合征②面神经管内损害：除面肌瘫痪外，还出现听觉过敏、舌前2/3味觉障碍、泪腺和唾液腺的分泌障碍等。③面神经管外损害：主要表现损害侧表情肌瘫痪。前庭蜗神经三、脑神经（六）位听神经１．解剖生理（1）听觉的解剖生理①声音的感受外耳中耳内耳②听觉冲动的神经传导③听觉皮质中枢的分析综合（2）听觉传导路声波外耳、中耳内耳螺旋器的毛细胞蜗螺旋神经节①内耳道蜗神经内耳门入颅腔桥延沟外侧部入脑蜗神经前、后核②：小部分纤维不交叉同侧外侧丘系大部分纤维交叉对侧外侧丘系对侧下丘内侧膝状体③对侧内囊对侧听辐射最后部对侧颞横回听觉中枢，产生听觉。（3）前庭系统的解剖生理①内耳前庭器官：前庭和半规管②前庭神经③中枢传导径路④前庭皮质代表区（4）平衡觉传导路头部作直线变速运动内耳的球囊斑和椭圆囊斑中的毛细胞头部作旋转变速运动内耳的壶腹嵴中的毛细胞前庭神经节①前庭神经与蜗神经一起入颅腔大部分纤维经桥延沟外侧入脑前庭神经核②和小脑，前者到两侧丘脑腹后外侧核③前庭皮质区，产生身体的位相感觉。前庭神经外侧核前庭脊髓束同侧前角，协助维持肌张力。其他前庭神经核双侧内侧纵束：上升纤维动眼、滑车和展神经核下降纤维副神经核和上段颈髓前角完成眼肌前庭反射，即维持眼的姿势性偏视并协调眼、头、颈和身体的运动和姿势。头部作直线变速运动内耳球囊斑和椭圆囊斑中的毛细胞前庭神经节①前庭神经延髓和小脑引起姿势反射，以保持身体的平衡。大脑皮质引起身体在空间的位置感觉和变速感觉。头部作旋转变速运动内耳壶腹嵴中的毛细胞前庭神经节①前庭神经中枢引起眼球震颤、调节身体姿势以保持平衡。大脑皮质引起旋转的感觉。２．检查方法（1）耳蜗神经检查①听力检查②听力试验：鉴别传导性和神经性耳聋。任内氏试验（Rinne）魏伯氏试验（Weber）（2）前庭神经功能检查①平衡功能检查步态Romberg征指鼻试验②眼球震颤③前庭功能检查旋转试验变温试验正常传导性耳聋神经性耳聋瑞