93主动脉夹层

胸主动脉常见疾病腔内治疗上海六院血管外科赵珺1990:AAA1994:TAD、TAAEVAR：方法学革命主导近20年可采用覆膜支架治疗的病变按采用程度高低排序（国外资料）•胸主动脉瘤•夹层(通常是复杂B型)•外伤•穿透性溃疡•壁间血肿•假性动脉瘤•“象鼻”术后二期手术•主动脉食管&主动脉支气管瘘胸主动脉瘤ThoracicAorticAneurysm，TAATAA流行病学、病因、病理生理、症状、体征、诊断：略夹层动脉瘤的大小增长的速度吸烟/慢性阻塞性肺病年龄疼痛高血压肾衰TAA破裂相关因素GrieppRB,etal.naturalHistoryofDescendingThoracicandthoracoabdominalaneurysms.AnnThoracSurg1999;67:1927-30国外TAA手术指征非马凡氏病患者马凡氏病(或有家族史)升主动脉5.5cm5.0cm降主动脉6.5cm6.0cm国内：无定论，倾向于5cmTAA手术方式腔内治疗EVAR开放性手术OSOS：应用渐少术野广泛切口巨大钳夹阻断保护烦琐术时超长重症监护术后管理恢复缓慢TAA-OS：MayoClinicCardiovascularSurgery2002;10:434-41TAA择期手术的死亡率早期报告(1980-1993)14.6%P0.05近期报告(1994-2001)7.2%5年的生存率66%胸主动脉瘤的腔内修复（TEVAR）微创腹股沟切口小局部麻醉住院不超过24小时1-2周康复渐成主流腔内治疗:临床试验TAGDevice手术对照组手术死亡率2%11.7%p=0.003麻痹/瘫痪3%14%p0.001中风4%4%2005年TAA-EVAR资料总结1,895腔内治疗患者截瘫2.7%(0-12.5)中风2.2%(0-18.6)死亡率6.7%(0-19)SullivanTM,SundtTMIIIJVascSurg2006;43SupplA:85A-88A主动脉OS术后截瘫率腹主动脉瘤0.2%腹主动脉瘤破裂2%主动脉狭窄0.4%慢性外伤后主动脉瘤5%急性外伤后主动脉瘤0-24%胸降主动脉瘤10%胸腹主动脉瘤10-20%急性夹层或破裂40%Gharagozloo,NevilleandCox,1998杂交手术+腔内修复仍须探讨开腹切口多根搭桥60万6万TAA小结TAA常规手术大部分被EVAR替代EVAR创伤小，恢复快，应用渐广EVAR可获得OS同样疗效远期效果和转归仍待观察验证巨创型杂交方案的价值探讨中国病例少，仍需继续积累经验主动脉夹层ThoracicAorticDissectionTAD,AD发病率/流行病学、病因、病理生理、症状、体征、诊断：略主动脉夹层的分类未手术治疗:•35-70%死于发病后48h内•发病后2d内:死亡率为1%/hr•60-90%患者死于发病后1w临床转归30天死亡率急性期B型夹层内科治疗死亡率10-20%急性期外科治疗死亡率TypeA–20-30%TypeB–20-35%对于伴有内脏动脉缺血的急性夹层，外科治疗的死亡率为50%简单型药物保守治疗•控制血压•β受体阻滞剂复杂型开胸手术/腔内治疗•有症状•破裂先兆•终末脏器或内脏缺血B型主动脉夹层急性期的治疗策略ElefteriadesJA.Managementofdescendingaorticdissection.AnnThoracSurg1999;67:2002-5KouchokosNT.Surgeryofthethoracicaorta.NEJM336(26):1876-1888急性夹层:OSVsEVAR开胸手术腔内治疗患者人数1212总并发症率42%0迟发动脉瘤相关死亡率8.3%030天死亡率8.3%0神经系统功能障碍25%0截瘫17%0平均住院时间(天)407平均ICU时间(小时)9236NienaberCAetal.NEJM5/20/99EVAR治疗急性主动脉夹层“通常”指征:指征:•破裂或先兆破裂•内脏或肢体动脉缺血•药物保守治疗失败，症状不能缓解•动脉瘤急性增大(胸降主动脉直径4cm)B型主动脉夹层急性期（发病14天内）:•手术适应征并未确立：无证据支持手术治疗（包括腔内或开胸）个人观点未手术治疗:•35-70%死于发病后48h内•发病后2d内:死亡率为1%/hr•60-90%患者死于发病后1w急性期B型夹层内科治疗死亡率10-20%急性期外科治疗死亡率•TypeA：20-30%•TypeB：20-35%本人2005-2009急性B型AD-EVAR近300例•死亡率2%=保守治疗的1/5-1/10，外科治疗的1/10•病家积极要求，医生掌握技术，不治=赔款EVAR治疗急性AD目标•覆盖内膜破口•恢复真腔血流•缓解假腔压迫导致胸主动脉夹层假腔内血栓形成稳定夹层血管壁预防夹层破裂急性夹层EVAR需要满足的解剖学条件近端瘤颈直径在适当范围内远端瘤颈直径不需要精确数据近端瘤颈长度≥2cm•从主动脉近端原发破口到左锁骨下动脉或左颈总动脉的距离远端瘤颈长度依赖于患者的解剖学特点–目标是在原发破口以远，至少获得10cm的远端锚定区合适的髂动脉/股动脉通路评估支架覆盖区域附壁血栓和/或血管壁钙化情况近端瘤颈长度≥2cm近端瘤颈直径在适当范围内•••注意：近端壁间血肿和慢性夹层治疗成功的关键之关键：术前评估评估方法：CTA/MRA/DSADuplex/食管超声/血管腔内超声TAA评估参数:•病变长度/直径•近端及远端瘤颈长度/内径•成角/扭曲•髂股动脉通路•血管壁钙化和附壁血栓•重大侧枝血管开口位置AD测量参数:•病变范围、分型•破口位置、方向、数量、分型•近端及远端瘤颈长度/内径•成角/扭曲•髂股动脉通路•血管壁钙化和附壁血栓•破口与重大侧枝血管关系•重大侧枝或分支血管通畅度首先获得概况：分型、可能的破口、扭曲、钙化等破口位置、数量、方向34mm28.5mm多数弓呈椭圆型，以长颈为参数，或以平均数为参数，不能按重建图象强烈建议备圆规！要求放射科出比例尺！MRA测量：与CTA类似合格的MRA图象…最佳角度左前斜30-60度主动脉弓上三分支血管开口间的距离在不同个体间变化很大尽量全程造影包括颈、椎动脉包括髂股动脉不要拉床一次性完成分段造影多角度造影术前尽量不要单独检查作为术中一个步骤血管造影-DSA夹层CTAvs.IVUSCeliacSMAIMA提示一CT检查提供最可靠、最全面的数据如能行曲面重建（容积法SSD）成像，则可基本替代DSA提示二近端瘤颈直径和长度测量是评估中的关键点，应通过CT断面、二维、三维综合测算真腔如何小、假腔如何大等等问题对手术方案和支架选择的价值较小提示三所有其他数据都可通过CT二维、三维、四维（虚拟内镜）重建测量而获得注意检查确认入路血管的直径（超声也可）!!!提示四MRA虽有价值，但有时病人恐惧，或因成像技术原因而图象质量差，且术后随访有限制。造影有创、昂贵、可导致入路不清晰，不做首选经食道或血管腔内超声是术中的良好辅助手段EVAR方案覆膜支架规格选择胸主动脉瘤:•直径：支架放大率10–20%(在原尺寸基础上加4-5mm)•长度：瘤体长度+2cm+2cm（低限）胸主动脉夹层/内膜下血肿:•支架放大率10%•个人认为：10-20%•长度：120-200mm（弯曲部位）；100-150mm（降主A）；60-100mm（膈肌）如有疑问，选择较长的支架bulgetearrupture支架放大率：10-20%覆膜支架产品选择•Inguinalarea•Abdomen•Axillary•Neck•Opensurgery（hybrid）GeneralfemoralAExternaliliacACommoniliacALowersegment.ofAA.SubclavainACarotidAAortaandbranchIncisionsAccessRoutes进入血管的路径选择1cm瘤颈长度2cm：半封闭LSCA定位于LSCA左缘难以满意封闭破口覆膜支架前推：半封闭LSCA易撕裂隔膜瘤颈过短，隔膜支撑力不足开窗型方案破口位于小弯侧，距LSCA延长线小于1cm开窗型覆膜支架近瘤颈长度小于1.0cm：全封闭LSCA颈锁搭桥椎颈转位EVAR方法学杂交=开胸→→颈部小切口Hybrid方法学杂交颈颈转流EVAR破口近LCCA开胸深低温转机→→颈部小切口方法学杂交主双颈转流EVAR破口近无名A主流开胸深低温转机→→仅开胸OpenEndo技术学杂交腔内技术+EVAR=？开窗技术短瘤颈Endo+Endo=技术难度开窗技术减少一个手术前后左右瞄准…窗口技术学杂交ENDO+ENDO=技术学杂交无瘤颈？封堵器+覆膜支架学习先心封堵技术+EVAR封堵器+覆膜支架=技术学杂交封堵器+覆膜支架封闭LSCA前，左椎动脉优势供血，一定要先颈部搭桥吗？三条代偿途径指征:具备条件时即使左椎优势也可直接封闭LSCA分析每一例均评估术中造影评估左椎优势瘤颈1cm，较平整可否封闭LSCA？实例术中造影评估双侧后脑源于左VA?左颈动脉也通至后脑封闭LSCA！本例：双侧后脑由左椎和颈动脉同时供血，可直接封闭LSCA最好于术前先行MRA/CTA左椎优势左椎优势前后脑血供分离本例：双侧后脑只有左VA供血，则不能直接封闭LSCA反例左椎动脉优势，已直接封闭LSCA左椎动脉是否优势供血动脉并不重要关键有无代偿血流由此可免除无谓的颈-锁搭桥或椎-颈转位手术，减少创伤和并发症，提高手术成功率，降低死亡率俺不光有牙齿！没有封堵器？CoilsInoue：1994年开始，1996年14例，其中1例3分支，13例单分支技术难度定位难度不愿用封堵器，也不想用钢圈。为保持分支通畅，采用分支型…带分支覆膜支架1代例1例2例3例4涉及无名动脉及升主动脉的病变杂交虽好，更微创可以吗…？就没有不开胸的方法么？方法学+技术学杂交更微创颈颈转流开窗技术EVAR缺点：窗口对位必须准确，否则…颈颈转流这里有窗！实例之二：方法学+技术学杂交StanfordADeBakeyI，IIEVAR——高风险远端破口距分支动脉小于1.0cm覆膜支架直接封闭封堵器裸支架+弹簧钢圈填塞CeliacA.RenalA.SMASMARenalA.远端破口位于腹腔干动脉——直接封闭CA？远端破口距分支动脉小于1.0cm破口位于腹腔干上方8mm覆膜支架封闭破口弹簧钢圈+裸支架方案距离5cm弹簧钢圈+裸支架：保持分支动脉通畅植入钢圈植入裸支架疗效满意远端破口位于分叉远端破口位于分叉：开窗方案AUI方案需额外股股转流，作为备选方案破口直接起源于大分支？直接封闭仍不成立虽有瘤颈PDA封堵器封闭流出道覆膜支架封闭流入道例LOALOP破口直接起源于大分支没有瘤颈还是封堵器…封闭流入道栓塞流出道封堵器联合覆膜支架封闭流入道,弹簧圈封闭流出道123远端破口位于大分支动脉？破口位于腹腔干例:裸支架+弹簧钢圈填塞破口位于腹腔干破口直接起源于大分支直接起于腹腔干裸支架植入腹腔干经支架孔穿入导管假腔内填塞钢圈假腔被填塞腹腔干通畅假腔已经血栓化，是否预防性EVAR？发病3天7天假腔已经血栓化的方案：尽量EVAR导丝“体外-体内-体外”贯通，引导前行动脉极度扭曲时的方案贯通导丝技术TAD-EVAR方案小结主动脉全程均可行EVAREVAR不一定只用覆膜支架•典型覆膜支架•开窗型覆膜支架•分支型覆膜支架•覆膜支架+封堵器•覆膜支架+封堵器+钢圈•裸支架+钢圈•覆膜支架+人造血管（或OS）有待大量随访观察中远期结果已破禁区其他胸主动脉病变主动脉穿通性溃疡和内膜下血肿与主动脉夹层的区别：主动脉管腔内无漂浮的内膜瓣片夹层初期？进展速度较快推荐EVAR外伤导致的主动脉横断10-15%的摩托车事故可致主动脉破裂广泛减速伤通常有其他严重的复合性损伤，给手术治疗带来较多困难…常见于年轻患者，年龄20-30岁死亡率80