常见症状护理常规--

常见症状护理常规•(一)评估和观察要点•1、评估患者病史、发生时间、起病缓急、诱因、伴随症状、活动情况、心理反应和用药情况等。•2、评估患者神志，面容与表情，口唇、指(趾)端皮肤颜色，呼吸的频率、节律、深浅度，体位。胸部体征，心率，心律等。•3、评估血氧饱和度、动脉血气分析、胸部X线检查、CT检查、肺功能检查等。一、呼吸困难的护理•(二)护理措施•1、提供安静、舒适、洁净、湿度适宜的环境。•2、每日摄人足够的热量，避免刺激性强、易于产气的食物，做好口腔护理。•3、保持呼吸递通畅，痰液不易咳出者采用辅助排痰法，协助患者有效排痰。•4.、根据病情取坐位或半卧位，改善通气，以患者自觉舒适为原则。•5、根据不同疾病、严重;程度及患者实际情况选择合理的氧疗或机械通气。•6、遵医嘱应用支气管舒张剂、抗生素、呼吸兴奋剂等，观察药物疗效和副作用。•7、呼吸功能训练。•8、指导患者有计划地进行休息和活动，循序渐进地增加话动量和改变运动方式。•(三)指导要点•1、告知患者呼吸困难的常见诱因，指导患者识别并尽量避免。•2、指异患者进行正确、有效的呼吸肌功能训练。•3、指导患者合理安排休息和活动，调整日常生活方式。•4、指导患者配合氧疗或机械通气的方法。•（四）注意事项•1、评估判断呼吸困难的诱因。•2、安慰患者，增强患者安全感。•3、不能单纯从血氧饱和度的高低来判断病情，必须结合血气分析来判断缺氧的严重程度。•4、心源性呼吸困难应严格控制输液速度，以20一30滴/分钟较为适宜。•(一)评估和观察要点•1、评估咳嗽的发生时间、诱因、、性质、节律、与体位的关系、伴随症状、睡眠等。•2、评估咳痰的难易程度，观察痰液的颜色、性质、量、气味和有肉眼可见的异常物质等。•3、必要时评估生命体征、意识状态、心理状态等、评估有无发绀。•4、了解痰液直接涂片和染色镜检(细胞学、细菌学、寄生虫学检查)、痰培养和药物敏感试验等检验结果。二、咳嗽、咳痰的护理•(二)护理措施•1、提供整洁、舒适的环境，温湿度适宜，减少不良刺激。•2、保持舒适体位，避免诱因，注意保暖。•3、对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，嘱患者多饮水。•4、促进有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、湿化和雾化疗法、胸部叩击与胸壁震荡、体位引流以及机械吸痰等。•5、记录痰液的颜色、性质、量，正确留取痰液标本并送检。•6、按医嘱指导患者正确用药，观察药物疗效和副作用。•(三)指导要点•1、指导患者识别并避免诱因。•2、告知患者养成正确的饮食、饮水习惯。•3、指导患者掌握正确的咳嗽方法。•4、教会患者有效的咳痰方法口。•5、指导患者正确配合雾化吸人或蒸汽吸人。•(四)注意事项•1、患儿、老年体弱者慎用强镇咳药。•2、患儿、老年体弱者取侧卧位，防止痰堵窒息。•3、保持口腔清洁，必要时行口腔护理。•4、有窒息危险的患者，备好吸痰物品，做好抢救准备。•5、对于过敏性咳嗽患者，避免接触过敏原。•(一)评估和观察要点•1、评估患者咯血的颜色、性状及量，伴随症状，治疗情况，心理反应，既往史及个人史。•2、评估患者生命体征、意识状态、面容与表情等。•3、了解血常规、出凝血时间、结核菌检查等检查结果。三、咯血的护理•(二)护理措施•1、大咯血患者绝对卧床，取患侧卧位，出血部位不明的患者取仰卧位，头偏向一侧。•2、及时清理患者口鼻腔血液，安慰患者。•3、吸氧。•4、建立静脉通道，及时补充血容量及遵医嘱用止血药物，观察疗效及副作用。•5、观察、记录咯血量和性状。•6、床旁备好气管插管、吸痰器等抢救用物。•7、保持大便通畅，避免用力排便。•(三)指导要点•1.告知患者及家属咯血发生时的正确卧位及自我紧急护理措施。•2指导患者合理饮食，补充营养，保持大便通畅，大咯血时禁食。•3.告知患者及时轻咳出血块，严禁屏气或剧烈咳嗽。•(四)注意事项•1、注意鉴别咯血、呕血及口腔内出血。•2、咯血量的估计应考虑患者吞咽、呼吸道残留的血液及混合的唾液、痰等因素。•3、及时清除口腔及气道血液，避免窒息。•4、做好口腔护理。•5、咯血过程突然中断，出现呼吸急促、发绀、烦躁不安、精神极度紧张、有濒死感、口中有血块等情况时，立即抢救。•(一)评估和观察要点•1、评估患者恶心与呕吐发生的时间、频率、原因或诱因，呕吐的特点及呕吐物的颜色、性质、量、气味，伴随的症状等。•2、评估患者生命体征、神志、营养状况，有无脱水表现，腹部体征。•3、了解患者呕吐物、毒物分析或细菌培养等检查结果。•4、呕吐量大者注意有无水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。四、恶心、呕吐的护理•(二)护理措施•1、出现前驱症状时协助患者取坐位或侧卧位，预防误吸。•2、清理呕吐物，更换清洁床单。•3、必要时监测生命体征。•4、测量和记录每日的出人量、尿比重、体重及电解质平衡情况等。•5、剧烈呕吐时暂禁食，遵医嘱补充水分和电解质。•(三)指导要点•1、告知患者及家属恶心及呕吐发生的危险因素及紧急护理措施。•2、告知患者避免体位性低血压、头晕、心悸的方法。•3、呕吐停止后进食少量清淡、易消化的食物，少食多餐，逐渐增加进食量。•(四)注意事项•1、呕吐发生时应将患者头偏向一侧或取坐位。•2、呕吐后及时清理呕吐物，协助漱口，开窗通风。•3、口服补液时，应少量多次饮用。•4、注意观察生命体征、意识状态、电解质和酸碱平衡情况及有无低血钾表现。•5、剧烈呕吐时，应暂停饮食及口服药物；待呕吐减轻时可给予流质或半流质饮食，少量多餐，并鼓励多饮水。•（一）评估和观察要点•１、评沽患者呕血、便血的原因、诱因，出血的颜色、量、性状及伴随症状，治疗情况，心理反应。既往史及个人史。•2、评估患者生命体征、精神和意识状态、周围循环状况、腹部体征等。•3、解患者血常规、凝血功能、便潜血、腹部超声、内窥镜检查等结果。五、呕血、便血的护理•（二）护理措施•１、卧床，呕血患者床头抬高10º一15º或头偏向一侧。•2、及时清理呕吐物，做好口腔护理。•３、建立有效静脉输液通道，遵医嘱输血、输液及其他止血治疗等抢救措施。•４、检查患者神志及生命体征变化，记录出入量。•5、根据病情及医嘱，给予相应饮食及指导。•6、判断有无再次出血的症状与体征。•(三)指导要点•１、教会患者及家属识别早期出血征象、再出血征象及应急措施。•2、指导患者合理饮食，避免诱发呕血或便血。•3、告知患者缓解症状的方法，避免误吸。•(四)注意事项•1、输液开始宜快，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。•２、注意保持患者口腔清洁，注意肛门周围皮肤清洁保护。•３、辨别便血与食物或药物因素引起的黑便。•４、必要时留置胃管观察出血量，做好内镜止血的准备。•(一)评估和观察要点•1、评估患者腹胀的程度、持续时间、伴随症状，腹胀的原因，排便、排气情况，治疗情况，心理反应，既往史及个人史。•2、了解患者相关检查结果。六、腹胀的护理•(二)护理措施•1、根据病情协助患者采取舒适体位或行腹部按摩、肛管排气、补充电解质等方法减轻腹胀。•2、遵医嘱用药或给予相应治疗措施，观察疗效和副作用。•3、合理饮食，适当活动。•4、做好相关检查的准备工作。•(三)指导要点•1、指导患者减轻腹胀的方法。•2、告知患者及家属腹胀的诱因和预防措施。•(四)注意事项•患者腹胀症状持续不缓解应严密观察，配合医生实施相关检查。•(一)评估和观察要点患者的用药史、既往病史等•1、评估心悸发作的诱因、伴随症状，•2、评估患者生命体征、意识状况等。•3、了解患者血红蛋白、血糖、心电图、甲状腺功能、电解质等的检查结果。七、心悸的护理•(二)护理措施•1、保持环境安静。•2、卧床休息，取舒适卧位，伴呼吸困难时可吸氧。•3、测量生命体征，准确测量心(脉)率心律，必要时行心电图检查或心电监测。•4、指导患者深呼吸或听音乐等放松方法。•5、遵医嘱给予相应治疗措施并观察效果，做好记录。•(三)指导要点•1、指导患者自测脉搏的方法及注意事项。•2、指导患者识别并避免产生心悸的诱因。•(四)注意事项•1、帮助患者减轻恐惧、紧张心理，增加安全感。•2、房颤患者需同时测量心率和脉率。•(一)评估和观察要点•1、评估患者头晕的性质、持续时间、诱因、伴随症状，与体位及进食有无相关，治疗情况，心理反应，既往史及个人史。•2、评估生命体征、意识状况等。•3、了解患者相关检查结果。八、头晕的护理•(二)护理措施•1、保持病室安静，操作轻柔。•2、卧床休息。•3、监测生命体征变化。•4、遵医嘱使用药物，并观察药物疗效与副作用。•5、保持周围环境中无障碍物，注意地面防滑。•6、将患者经常使用的物品放在患者容易拿取的地万。•(三)指导要点•1、告知患者及家属头晕的诱因。•2、告知患者及家属头晕发生时应注意的事项。•(四)注意事项•1、指导患者改变体位，尤其转动头部时，应缓慢。•2、患者活动时需有人陪伴，症状严重需卧床休息•3、教会患者使用辅助设施，如扶手、护栏等•4、对于精神紧张、焦虑不安的患者，给予心理安慰和支持。•(一)评估和观察要点•I、评估抽搐发生的时间、持续时间、次数、诱因、过程、部位、性质及既往史等。•2、评估患者生命体征，意识状态，有无舌咬伤、尿失禁等。•3、了解患者头颅影像、电解质、脑电图等检查结果。九、抽搐的护理•(二)护理措施•1、立即移除可能损伤患者的物品，放入开口器，如有义齿应将其取出，解开衣扣、裤带。•2、取侧卧位，头偏向一侧，打开气道，备好负压吸引器，及时清除口鼻腔分泌物与呕吐物。•3、加床档，必要时约束保护，吸氧。•4、遵医嘱注射镇静药物，观察并记录用药效果。•5、抽搐时勿按压肢体，观察患者抽搐发作时的病情及生命体征变化，并做好记录。•6、避免强光、声音刺激，保持安静。•(三)指导要点•1、告知患者及家属抽搐的相关知识，寻找并避免诱因。•2、告知患者及家属抽搐发作时应采取的安全措施。•3、告知患者避免危险的活动或职业。•4、告知患者单独外出时，要随身携带注明病情及家人联系方式的卡片。•5、告知患者和家属切勿自行停药或减药。•(四)注意事项•1、开口器上应缠纱布，从磨牙处放人。•2、提高患者服药的依从性。•(一)评估和观察要点•1、评估患者疼痛的部位、性质、程度、发生及持续的时间，疼痛的诱发因素、伴随症状，患者的既往史及心理反应;应用疼痛评估量表评估疼痛的严重程度。•2、评估患者生命体征的变化。•3、了解相关的检查化验结果。十、疼痛的护理•(二)护理措施•1、根据疼痛的部位协助患者采取舒适的体位。•2、给予患者安静、舒适的环境•3、遵医嘱给予治疗或药物，并观察效果和副作用‘•4、合理饮食，避免便秘。•(三)指导要点•告知患者及家属疼痛的原因或诱因及减轻和避免疼痛的方法，包括听音乐、分散注意力等放松技巧。•(三)指导要点•告知患者及家属疼痛的原因或诱因及减轻和避免疼痛的方法，包括听音乐、分散注意力等放松技巧。•(四)注意事项•遵医嘱给予止痛药缓解疼痛症状时，应注意观察药物疗效和副作用。•(一)评估和观察要点•1、评估水肿的部位、时间、范围、程度、发展速度，水肿与饮食、体位及活动的关系，患者的心理状态、伴随症状、治疗情况、既往史及个人史。•2、观察患者的生命体征，体重，颈静脉充盈程度，有无胸水征、腹水征，营养状况，皮肤血液供应、张力变化以及是否有移动性浊音等了解相关检查结果。十一、水肿的护理•(二)护理措施•1、轻度水肿患者应限制活动，严重水肿患者取适宜体位卧床休息。•2、监测体重和病情变化，必要时记录24小时液体出入量。•3、限制钠盐和水分的摄入，根据病情摄人适当蛋白质。•4、遵医嘱使用利尿药或其他药物，观察药物疗效及副作用。•5、观察皮肤完整性，发生压疮及时处理。•(三)指导要点•1、告知患者水肿发生的原因及治疗护理措施。•2、指导患者合理限盐限水。•(四)注意事项•1、晨起餐前、排尿后测量体重。•2、保持病床柔软、干燥、无皱褶。•3、操作时，保护皮肤，避免拖、拉、拽。•4、严重水肿患者穿刺后延长按压时间。•(一)评估和观察要点•1、评估患者发热的时间、程度及诱因、伴随症状等。•2、评估患者意