外科学胃十二指肠疾病

胃十二指肠疾病南通大学附属南通第三医院普外科卢潮德第三十四章P352第一节解剖生理概要一、胃的解剖（一）位置、分区：位于食管和十二指肠之间胃分为三个区、贲门、幽门、胃窦、贲门切迹、幽门切迹•小弯与大弯各等分为3段，连线U：贲门胃底部U(upper)；M：胃体部M(middle)；L：幽门部Ｌ(Lower)；胃的网膜及韧带•大网膜、小网膜•胃膈韧带•肝胃韧带•脾胃韧带•胃结肠韧带•胃胰韧带胃血管前面观胃左动脉胃右动脉胃网膜左动脉胃网膜右动脉脾动脉腹腔干肝总动脉（二）胃的血管：动脉血供丰富，来源于腹腔A腹腔动脉干-----胃左A小弯A弓肝固有A-------胃右A胃12指肠A--胃网膜右A大弯A弓(无血管区)脾A------胃网膜左A脾A胃后A（1-2支）脾A分支胃短A胃V：与A伴行：胃左V（冠状V）—脾V胃右V—门V胃短V脾V胃网膜左V胃网膜右V—肠系膜上V胃的淋巴•胃左、右淋巴结•胃网膜左右淋巴结•贲门淋巴结•幽门上、下淋巴结•脾淋巴结•其它途径（三）胃的淋巴引流胃周淋巴结沿A及其分支分布，逆A血流方向走行，A根部集中。16组分为四群：①胃小弯上部淋巴液------腹腔淋巴结群②胃小弯下部---—幽门上淋巴结群③胃大弯右侧—---幽门下淋巴结群④胃大弯左侧---—胰脾淋巴结群胃粘膜下淋巴管网最为丰富，并经贲门与食管经幽门与12指肠交通。（四）胃的N交感N—来自腹腔N—抑胃酸与运动副交感N—左右迷N—促胃分泌与运动左迷走N：肝支胃支（前）胃窦“鸦爪”右迷走N：腹腔支控制胃窦运动和幽门排空（五）胃壁的结构1、浆膜2、肌层：外纵、中环、内斜，肌层在幽门、贲门区增厚，形成贲门幽门扩约肌。3、粘膜下层：有丰富的淋巴组织，血管N。4、粘膜层：腺细胞：壁C：盐酸、抗贫血因子主C：胃蛋白酶原粘液C：粘液、碱性因子、保护胃粘膜胃窦粘膜有G-C：分泌胃泌素，分泌生长抑素的D-C。嗜银C。二、胃的生理胃具有运动和分泌两大功能。(一）胃的运动胃的运动包括容纳、研磨和输送功能。空腹胃的容量约50ml，而其容纳性舒张时，容量可达1000ml，胃内压却无明显上升。研磨直至食糜颗粒直径约1mm时，幽门括约肌开放，约2~10ml的食糜进人十二指肠。胃排空的速度与食物的性质和量有关，也受神经和内分泌激素的调节。（二）分泌：正常成人24小时分泌量1500～2500ml1、基础分泌：不受食物刺激的基础胃液分泌，量小。2、餐后分泌：餐后量明显增加。①迷走相（头相）：视、味、嗅觉刺激引起，时短、餐后量20-30%②胃相：食物进胃后分泌↑当窦部PH=1.2时，胃泌素停止分泌（12指肠溃疡时这种反馈机制缺陷）。③肠相：食物进小肠后引起的胃酸分泌：占5-10%三、12指肠的解剖生理：是幽门和十二指肠悬韧带（Treitz韧带）之间的小肠长约25cm，呈C形，小肠最粗、最固定部分球：大部由腹膜遮盖、间位、活动大、溃疡好发降：固定于后腹壁、胆总管和胰管开口处水平：完全固定于腹后壁，前方有肠系膜上A、V升：先向上行，再急转下行、向前、与空接（Treitz韧带）食物进入十二指肠胃十二指肠溃疡的外科治疗•胃溃疡和十二指肠溃疡因与胃酸---蛋白酶的消化有关，故统称为“消化性溃疡”。因药物治疗取得了非常显著的疗效，因此外科干预主要是针对溃疡产生的并发症。•纤维内镜不断完善•胃酸分泌机制•新型制酸剂•抗幽门螺杆菌药物（helicobacterpylori）“诊断和治疗发生根本改变”。侧面观察呈一光滑弧形缘。正面观察呈嵴状缘，其一方为胃体腔，另一方为胃窦腔。•呈管状，有环形皱襞，色泽与球部相同，黏膜也呈天鹅绒状。肠管有些弯曲，在中段内侧壁偏后处可见到十二指肠乳头。•圆形或椭圆形，粘膜缺损达粘膜肌层•深、壁硬、漏斗状、边厚、水肿、•基底光滑、表面有苔胃溃疡(GU):多在小弯、胃角最多见。DU:主要在球部，以下的称球后溃疡。病理发病机制：胃十二指肠溃疡发病与多种因素有关。包括胃酸分泌过多幽门螺杆菌感染黏膜防御机制减弱胃溃疡和十二指肠溃疡的发病机制、临床表现和各自的特点见《内科学》。胃溃疡发病年龄高峰在40~60岁。癌变几率高。十二指肠溃疡多见于青壮年，高峰在20~40岁，很少癌变。DU•1982年，澳大利亚学者巴里·马歇尔和罗宾·沃伦发现了幽门螺杆菌，并证明该细菌感染胃部会导致胃炎、胃溃疡和十二指肠溃疡。这一成果打破了当时流行的医学教条，并最终于20多年后帮助两位科学家赢取了2005年诺贝尔医学奖。•大量研究表明，超过９０％的十二指肠溃疡和８０％左右的胃溃疡，都是由幽门螺杆菌感染所导致的。目前，可以通过抗体试验、内窥镜检查和呼气试验等诊断幽门螺杆菌感染。•马歇尔和沃伦将分享1000万瑞典克朗（约合130万美元）的奖金。•不过对他们来说，成千上万病愈患者对他们的感谢，或许才是真正的奖赏。•这次的诺贝尔医学奖看似平淡，其实依旧精彩。GU急性穿孔是胃十二指肠溃疡的常见并发症。它起病急,变化快，病情重，需要紧急处理。十二指肠溃疡穿孔多发生在球部前壁。而胃溃疡穿孔多见于胃小弯。溃疡穿孔后酸性的胃内容物流入腹腔，引起化学性腹膜炎。腹膜受到刺激产生剧烈腹痛和渗出。约6〜8小时后细菌开始繁殖，逐渐形成化脓性腹膜炎。胃十二指肠溃疡急性穿孔临床表现•1、有溃疡病史。2、穿孔前有溃疡症状加重表现。3、常有诱因，穿孔后主要症状：突然发生腹痛，剧烈、刀割样或撕裂样，始于上腹迅速波及全腹。4、消化道症状：恶心、呕吐。5、全腹肌紧张呈“板状腹”，压痛及反跳痛，以右上腹明显。6、肝浊音界缩小或消失，肠鸣减弱或消失。7、X线膈下有新月状游离气体（80%）。诊断和鉴别诊断•溃疡史+症状+体征。以下情况诊断困难：•1、既往无典型溃疡病史。•2、高龄、体弱以及空腹小穿孔病人的表现不典型。黏膜纠集十二指肠多发溃疡鉴别诊断：1、急性胰腺炎2、急性胆囊炎：3、急性阑尾炎：外科治疗：•急性胃十二指肠溃疡穿孔以穿孔缝合术为主要术式，穿孔缝合术后仍需正规的抗溃疡药物治疗。•彻底性的手术可以选择胃大部切除术，它可以一次性解决穿孔和溃疡两个问题。•迷走神经切断术已很少应用。•开腹或腹腔镜手术胃十二指肠溃疡大出血•因胃或十二指肠溃疡引起呕血、大量柏油样黑便，导致红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容下降，病人心率加快、血压下降，甚至出现休克症状称为胃十二指肠溃疡大出血。病因病理：•1、溃疡基底血管壁被侵蚀而破裂出血。胃溃疡多在小弯，•2、十二指肠溃疡（duodendulcer）:多在球部后壁。临床表现：•取决于出血量和速度。•1、出血量少者可仅有黑便。出血量大且速度快者可伴呕血，且色泽红。便血色泽可由黑色转呈紫色，便血前有头晕，眼前发黑，心慌、乏力。•如出血更甚者可出现晕厥和休克症状。•短期内出血﹥800ml，病人可表现为烦躁不安、脉搏细速、呼吸急促、四肢湿冷。•肠鸣音增强鉴别诊断：主要与：应激性溃疡胃癌出血食管曲张静脉破裂出血出血24h内胃镜阳性率70～80%治疗：1．补充血容量：补充血容量快速输入平衡盐溶液补充容量，同时进行输血配型试验。观察生命体征，包括心率,血压，尿量，周围循环等。2.留置胃管吸出残血，冲洗胃腔3．药物治疗静脉或肌注血凝酶。4.胃镜治疗5.手术治疗约10%胃十二指肠溃疡出血病人非手术治疗无效需行手术。手术治疗的指征:①积极非手术治疗无效者②出血速度快，短期内出现休克症状者。③高龄病人伴有动脉硬化，出血自行停止可能性小④地处偏远，无血源。⑤非手术治疗出血已停止，但短期内可能再次出血者手术方式•①出血部位的贯穿缝扎术。•②胃大部切除术。胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻•瘢痕性幽门梗阻见于胃幽门、幽门管或十二指肠球部溃疡反复发作，形成瘢痕狭窄。通常伴有幽门痉挛和水肿。•溃疡引起幽门梗阻的原因有痉挛、水肿和瘢痕，通常三者同时存在。临床表现：•主要是腹痛和反复发作的呕吐。•初期上腹胀痛，可伴有嗳气、恶心。•吐物为宿食，酸臭，无胆汁•脱水表现•上腹可见胃型、听到振水音诊断和鉴别诊断：•1.痉挛水肿性幽门梗阻•2.球部以下梗阻病变：肿瘤、胰头Ca治疗：先行非手术治疗，放置胃管，进行胃减压和引流。•手术治疗目的：解除梗阻，消除病因。•首选胃大部切除手术方式与注意事项•针对胃十二指肠溃疡的手术方式主要有以下两种，各有不同适应证。•(一）穿孔缝合术•手术适应证：胃或十二指肠溃疡急性穿孔。（二）胃大部切除术•远端胃切除术-----在我国治疗GU&DU的首选术式。•手术适应证：胃十二指肠溃疡非手术治疗无效或者并发穿孔、出血、幽门梗阻、癌变者。•胃大部切除术主要包括胃组织的切除和重建胃肠连续性。范围：胃远侧2/3～3/4，包括幽门和十二指肠球部近胃部分。重建胃肠道连续性：两种基本方式术式：1.BillrothⅠ式：1881年。胃残端直接与十二指肠吻合2.BillrothⅡ式：1885年。胃残端与空肠吻合。几种术式介绍术后并发症：•早期并发症有些与操作不当有关•远期并发症常与手术本身带来解剖、生理、代谢和消化功能改变有关。•早期并发症•1、术后出血术后出血包括胃肠道腔内出血和腹腔内出血。前者包括胃或十二指肠残端出血、吻合口出血等。•2.术后胃瘫术后胃瘫是胃手术后以胃排空障碍为主的综合征。也见于胰腺手术和其他腹部手术，包括妇科手术。•3.术后胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或漏胃大部切除术需注意适当保留残胃大弯的胃短血管。•4.十二指肠残端破裂见于十二指肠残端处理不当或毕II式输入袢梗阻。•5.术后肠梗阻•又分为输入袢梗阻和输出袢梗阻•吻合口梗阻:远期并发症•1.碱性反流性胃炎•2.倾倒综合症•3.溃疡复发胃切除不足，输入空肠过长，胃窦粘膜•残留。•4.营养性并发症•5.迷走神经切断后腹泻•6.残胃癌倾倒综合症：胃大部切除术后，由于失去了幽门的节制功能，导致胃内容物排空过快，产生一系列临床症状，称为倾倒综合征，多见于毕II式吻合。倾倒综合症2.碱性反流性胃炎3.溃疡复发胃大部切除术未能切除足够胃组织或迷走神经切断不完全均可造成溃疡复发。4.营养性并发症5.残胃癌：因良性疾病行胃大部切除术后5年以上，残胃出现原发癌称为残胃癌。发生率约2%。胃癌及其他胃肿瘤•胃癌（gastriccarcinoma)是最常见的恶性肿瘤之一，在我国消化道恶性肿瘤中居第二位，好发年龄在50岁以上，男女发病率之比约为2:1。病因：•确切病因不十分明确，但以下因素与发病有关：•1.地域环境西北、东部沿海比南方高发•在世界范围内，日本发病率最高，而美国则很低。•2.及饮食生活因素：长期食用熏烤、盐腌食品食物缺乏新鲜蔬菜、水果，吸烟等3.幽门螺杆菌(HP)感染：引发胃癌的主要因素之一胃癌高发区成人HP感染率60%HP感染引起胃粘膜慢性炎症---致癌毒性产物直接致癌或促作用控制HP感染在胃癌防治中已受到高度重视幽门螺杆菌•3.慢性疾患和癌前病变是指一些使胃癌发病危险性增高的良性胃疾病和病理改变。包括：胃息肉、慢性萎缩性胃炎残胃5年15-25年多见•4.遗传和基因胃癌病人的有血缘关系的亲属胃癌发病率比对照组高4倍。抑癌基因丢失、突变病理•（一）大体类型1.早期胃癌•早期胃癌：病变仅限于粘膜或粘膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移均为早期胃癌。小胃癌：癌灶直径10mm微小胃癌：癌灶直径5mm早期胃癌肉眼分为Ⅲ型：Ⅰ型：隆起型癌灶突向胃腔Ⅱ型：浅表型癌灶平坦三亚型：Ⅱa浅表隆起型Ⅱb浅表平坦型Ⅱc浅表凹陷型Ⅲ型：凹陷型溃疡深度超过5mm预后与浸润深度有关胃体部可见约3.0cm×5.0cm范围内多发性大小不等的不规则结节隆起，伴有糜烂，病理粘液附着，基底坚硬如石。胃角部可见一2.5cm×2.8cm圆形深溃疡,内附的黄色坏死苔,周边糜烂浸润，脆易出血，基底僵硬，蠕动缺失。男，68岁。全胃黏膜糜烂、溃疡、结节隆起部位可见肿瘤，质脆，易接触性出血，表面覆污苔，溃疡底不平，病变侵蚀管壁四周，管壁僵硬，环形狭窄2.进展期胃癌进展期胃癌指癌组织浸润深度超过黏膜下层的胃癌。（中、晚期胃癌）：超过粘膜下层，Bormann分型法分为四型：BormannⅠ型：（结节型）为突入胃腔的菜花状肿块，界清。Bormann