05-10齿突骨折与寰枢椎脱位

齿突骨折及寰枢椎脱位第二军医大学长征医院贾连顺齿突及其相关解剖齿突为第二颈椎的特殊附属结构椎体向上有柱状突起形若牙齿简称齿突除齿突外枢椎外形与普通颈椎相似骨性结构齿突椎体椎弓根横突齿突长约14mm-16mm根部较扁前后各有一卵形关节面分别与寰椎齿突关节面及寰椎横韧带前面相对应组成前后二个关节末端较尖，称为齿突尖上有齿尖韧带，两侧有翼状韧带附着齿突齿突原属于寰椎椎体的一部分发育中与其分离一般在7岁时与枢椎椎体完全融合在发生和发育过程中畸形和变异较多如齿突缺如、齿突中央不发育等导致该区域丧失稳定性导致脊髓压迫症状椎体比普通颈椎小两旁圆形上关节面寰椎的下关节面寰枢外侧关节关节面负重较大面积较大边缘向外伸出常遮蔽横突孔上口内侧部分椎动脉扭曲头部向一侧过度旋转或枢椎移位常加重椎动脉的压迫椎体前部两侧微凹是颈长肌附着部椎弓根短而粗上方有一浅沟与寰椎下浅沟形成椎间孔下方有面向前下的下关节突与第3颈椎上关节突构成关节关节的前方为枢椎下切迹与第3颈椎椎上切迹形成椎间孔椎弓根枢椎椎弓根解剖上比较薄弱杠杆作用力较大上颈椎过度伸展及挤压时可引起骨折较短小横突前结节缺如有一斜行横突孔椎板棱柱状较厚棘突粗大末端分叉有许多肌肉附着齿突的血供较为复杂可能与枕颈部活动量较大有关由前方进入的中央动脉经齿突尖韧带、翼状韧带及副韧带进入的动脉在齿突副韧带附着点以上齿突骨折较少延迟愈合及缺血性坏死韧带的过度牵拉或损伤反复活动引起血供进一步损害造成齿突的缺血性坏死表明经上述韧带进入的动脉对齿突上部的血供甚为重要脊神经脊神经穿出椎间孔后即分为三支前支后支脊膜支脊膜支在脊神经分为前支和后支之前发出逆向行走有交感神经节后纤维加入经椎间孔进入椎管，又称为窦椎神经在椎管内分为较粗的升支和较细的降支与相同神经相互吻合构成脊膜前丛和脊膜后丛脊膜支上方进入颅内下方与胸脊髓段相延续分布于脊膜、椎骨、韧带关节囊及脊髓血管等部位后支第一、第二颈脊神经的后支较粗大其余各脊神经的后支均较细小后支分出后向后绕过椎骨关节由横突间穿过并分为内侧支和外侧支分布于附近的骨关节及肌肉其末梢穿至皮下形成皮神经第一颈神经后支又称枕下神经属于运动神经支配枕下三角周围诸肌第二颈神经后支最大内侧支又称为枕大神经支配枕骨下部肌肉并发出感觉性末梢分布于上项线以上的颅顶皮肤枕大神经绕头下斜肌时发出分支枕下神经第三颈脊神经后支颈后神经丛第一、第二颈脊神经分别从寰枕和寰枢间狭窄的骨性间隙穿出在外伤、颈部过度后伸时很容易受到挤压和刺激齿突骨折占成人颈椎骨折脱位10%-15%漏诊时有发生外伤后出现颈部持续疼痛和僵硬伴或不伴神经压迫症状者应反复X线检查(包括CT)以免漏诊齿突骨折齿突骨折的分类Schatzker分类法临床少用骨折线位于副韧带的上方高位骨折下方低位骨折Althoff分类法临床少用A型B型C型D型A型骨折的骨折线通过齿突峡部Anderson和D'Alonzo分类临床常用Anderson和D'Alonzo分类Ⅰ型齿尖骨折4%Ⅱ型基底部骨折65%Ⅲ型枢椎体部骨折31%»指导临床选择治疗方案判断预后小儿齿突骨折特殊类型骨骺分离2岁齿突顶端继发骨化中心12岁与枢椎齿突主体融合4岁齿突本身与枢椎椎体融合7岁完成融合在7岁以前齿突骨折以骨骺分离为特征齿突骨折的机制水平剪切和纵向压力侧方屈曲暴力过伸暴力屈曲暴力旋转暴力水平剪切和纵向压力前后水平方向的外力主要引起韧带结构的破坏不引起齿突的骨折水平剪切+轴向压缩的共同作用齿突骨折的主要机制侧方屈曲暴力侧方打击齿突A型(ⅡC型)骨折Doherty侧方或斜侧方载荷Ⅱ型齿突骨折过伸暴力通过寰椎前弓传递到齿突造成了骨折、移位其中一个直接的暴力矢量是从前向后的矢量通过头颅传递至寰椎前弓再传递到齿突形成水平剪切暴力屈曲暴力铡刀机制完整的横韧带传递足够的能量齿突骨折和向前移位扭转暴力承受旋转暴力时翼状韧带已经被最大限度伸展韧带和肌肉均处于紧张状态小关节突关节咬合紧密其他平面的损伤可能被减到最小该部位所承受的载荷最大齿突骨折机制推断依据骨折类型骨折移位与头面部伴发伤之间的关系影像学表现放射学检查首选普通X线检查颈椎正位片开口位片颈枕部伸、屈侧位片由于强迫体位解剖复杂重叠常需重复拍片放射学检查临床怀疑齿突骨折时常规拍摄2张开口位片2张枕颈部侧位片明确骨折诊断排除假阳性下述情况需拍摄矢状面和冠状面断层片普通X线检查提示可疑骨折征象临床怀疑齿突骨折但普通X线片显示阴性明确的齿突骨折但怀疑伴有邻近骨关节骨折者Ehara将拍摄断层片的结果分为三类Ⅰ类断层片证实常规X线平片检查的发现Ⅱ类断层片显示了更多的发现或损伤的内容有了更全面的显示Ⅲ类只有断层片上显示有齿突的骨折齿突骨折X线征象直接征象骨质中断移位最重要的征象是移位有时齿突侧方成角是唯一的征象解剖变异者应避免误诊为骨折间接征象椎前软组织阴影肿胀仅局限于损伤的定位Harris矢状面投影上齿突基底部一个环形阴影显示骨质中断是Ⅲ型齿突骨折的一个征象CT扫描可清楚显示骨折移位的情况尤其在患者处于强迫体位普通X线片上显示不清时骨折伴移位时可在一个环内显示2个齿突影磁共振成像可清楚显示骨折移位造成脊髓受压的情况脊髓损伤的程度邻近软组织损伤情况齿突骨折的临床表现枕部和颈后部疼痛并常有枕大神经分布区域的放射痛颈部僵硬呈强迫体位神经系统的症状和体征轻度截瘫和神经痛最为常见脊髓压迫部位程度症状的轻重齿突陈旧性骨折临床表现较为隐匿齿突骨折的诊断1.详尽、准确的受伤史和体格检查摩托车事故坠落伤…2.X线检查主要手段和依据当诊断有疑问时，应反复拍片必要时加摄断层片行CT检查，MRI检查在横断面上齿突和脊髓各占椎管矢状径的1/3余1/3为缓冲间隙寰椎前弓后缘与齿突之间距离(AO间距)成人2mm~3mm儿童3mm~4mm超出这一范围即应考虑齿突骨折和/或韧带结构断裂开口位片齿突两侧不对称齿突骨折及类型侧位片可显示骨折类型前或后的移位是否有寰枢椎脱位齿突骨折鉴别诊断寰椎横韧带撕脱寰椎横韧带断裂寰枢椎后脱位枕颈部畸形寰椎枕化、颅底扁平横韧带断裂AO间距5mm齿突完整横韧带撕脱开口位片上寰椎侧块间出现不规则骨块CT横扫显示寰椎侧块内面的小缺损及游离骨块寰枢椎后脱位侧位X线片前弓与齿突位置颠倒在齿突前方或顶端有时可有小的骨折碎片存在齿突骨折的诊断应包括齿突骨折的类型有无移位及方向有无神经损伤有无伴随的邻近骨骼和软组织损伤有无合并全身其他部位损伤齿突骨折的治疗未经治疗或治疗不当不愈合率41.7%-72%潜在的寰枢椎不稳定导致神经损害非手术治疗石膏固定牵引复位+石膏固定Halo支架固定石膏固定无移位的稳定型骨折8-12周后拍片复查临床愈合后仍用颈托保护2-3个月牵引复位+石膏固定适用于伴有移位的齿突骨折牵引重量一般为1.5-2kg牵引方向及颈部位置根据骨折移位情况而定2-3天内反复床边摄片复查包括前后位和侧位片复位良好即取中立位维持牵引3-4周维持牵引下取仰卧位施行头颈胸石膏固定3-4个月后拆除石膏摄X线片了解骨折愈合情况过早拆除石膏固定可导致骨折不愈合头部Halo环固定可限制86%的颈部活动治疗获得较好效果固定时间3-4个月骨折愈合后改用颈托保护2-3个月头部Halo环固定治疗不稳定性颈椎损伤时应当拍摄仰卧和直立侧位X线片如果出现过度的活动应当考虑其他替代的治疗方法手术治疗前路螺丝钉骨折端间加压内固定术后路融合术脊髓受压部位的减压术前路螺丝钉骨折端间加压内固定术手术方法全过程均由影像增强X线从垂直和水平方向进行同步监控钻孔攻丝螺钉置入钻孔从枢椎椎体的前下方向齿突顶部普通皮质拉力螺丝钉用2.5mm的长钻头中空螺丝钉用1.2mm克氏针到达齿突顶部的后半部皮质注意事项螺丝钉长度合适应达到齿突后半部顶部的皮质但不能穿透皮质进入枕骨大孔操作过程必须保护好软组织防止损伤重要结构关于采用单枚或双枚螺钉Rilger两枚Double-threaded螺丝钉可提供骨折端间的压力和旋转的稳定Graziaro&Sasso一枚和两枚螺丝钉内固定在抗弯曲和抗扭转强度上相差不显著关于螺钉固定的稳定性螺丝钉固定所提供的稳定性仅为解剖完整时齿突稳定性的50%Doherty单枚螺丝钉固定齿突骨折将产生相当于未骨折的齿突一半的稳定性术后处理ICU病房观察24小时密切观察呼吸情况3周内携带坚硬的颈托作保护6周后可在休息和洗澡时去除颈托术后6周、12周和24周时复查X线片禁忌证(一)齿突骨折伴一侧或双侧寰枢关节骨折齿突骨折伴不稳定的Jefferson骨折不稳定的Ⅲ型齿突骨折不适于行Halo支架或石膏固定者不典型的Ⅱ型齿突骨折粉碎性骨折或骨折线斜行与预定的螺丝钉进入方向几乎平行禁忌证(二)C1-2不可逆的骨折移位如陈旧性骨折齿突骨折伴寰椎横韧带断裂不稳定的Ⅱ型骨折或轻微Ⅲ型骨折伴有明显的驼背畸形限制了颈椎的伸展不稳定的Ⅱ型骨折或Ⅲ型骨折在老年人伴有退变性椎管狭窄齿突病理性骨折优点符合脊柱生物力学要求符合AO/ASIF原则保留上颈椎的部分旋转功能后路融合术寰枢椎后路融合术钢丝固定术Gallie术式Brooks-Jenkins术式经关节螺丝钉固定术枕颈融合术经关节螺丝钉固定术手术方法俯卧位颈部屈曲以利螺钉放置消毒前再次影像增强X线观察确定无再移位后正中切口从枕后粗隆至颈4经关节螺丝钉固定术手术方法显露寰椎后弓颈2-3棘突、椎板、关节突对残留的难复性前脱位可轻柔牵拉枢椎棘突和寰椎后弓使其复位注意钳夹反弹可能是致命的故钳夹必须牢靠对残留的难复性后脱位可借助对应力量复位切记复位不能勉强更不宜采取暴力经关节螺丝钉固定术手术方法锐刀细致解剖枢椎椎板和关节突椎板和峡部的上方用锐的神经剥离子剥离上方显露至寰枢关节后关节囊避免显露外侧的椎动脉否则易致损伤螺钉置入螺丝钉置入点于关节突内面外2mm下关节突边缘上方3mm以45o角斜向上并稍向内15o左右钻入2.5mm的长钻头从峡部内侧部进入峡部于接近寰椎侧块的后下缘进入侧块前方穿过寰椎侧块的皮质测量长度3.5mm皮质骨丝锥攻丝然后置入螺丝钉避免水平方向钻孔否则不能进入寰椎侧块并可能伤及椎动脉两侧螺丝钉置入后作C1-2后侧融合选用植骨和后侧钢丝固定方法可增加固定的牢固性和融合率寰椎后弓有骨折或行减压后应融合寰枢关节寰枢关节融合法采用锐神经剥离子推开含枕大神经的软组织用一根克氏针钻入寰椎侧块既作牵引又作标志切开关节囊显露寰枢关节小锐骨刀凿除关节面后半部软骨松质骨充填螺丝钉加压固定经关节螺丝钉固定术在生物力学上优于钢丝固定术适用于急、慢性寰枢椎不稳尤其伴有寰椎后弓骨折或需行C1后路减压术时可免于施行枕颈融合术但技术上有一定难度治疗方法的选择选择根据骨折类型是否伴有移位复位情况年龄伴发伤情况骨骺分离7岁以下儿童一般无神经症状出现非手术治疗为首选牵引不能复位或维持复位困难时方考虑上颈椎后路融合术Ⅰ型齿突骨折通常是稳定的骨折骨折部位距横韧带较远即使在未充分制动的情况下出现骨折不愈合也不会出现不稳定的结果故可予非手术治疗Ⅱ型齿突骨折保守治疗的不愈合率较高Anderson&D'Alonzo报道为36%目前通行的治疗方法是颅骨牵引复位然后行后路融合术、酌情行减压术后路融合术的指征①颈脊髓损伤②持续的颈部症状③骨折严重移位(≥5mm)或成角畸形(≥10o)④寰齿间距大于5mm⑤陈旧性骨折伴有移位或骨折不愈合Ⅱ型齿突骨折伴后移位Gallie术式出现再移位Brooks-Jenkins术式易于稳定及维持复位伴有寰枢椎后方骨折者选择后路经关节螺丝钉固定术Ⅱ型齿突骨折不愈合或陈旧性骨折常规的方法是后路融合术也有选择性采用前路螺丝钉内固定术伴有颈脊髓压迫症者需解除压迫Ⅲ型齿突骨折无移位稳定性骨折石膏颈托固定有移位者牵引复位+石膏固