18-上消化道出血

消化系统疾病急诊第一节上消化道出血上消化道出血的定义指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、空肠上段以及胰腺、胆道等病变引起的出血。一般指数小时内失血量超过1000ml或超出循环血容量的30%以上，此时除呕血和黑便外，并伴有血容量减少所引起的急性周围循环衰竭。大出血指3h内输血1500ml才能纠正休克上消化道出血的发病因素上消化道疾病全身性疾病上消化道出血病因的统计上消化道出血病因的统计溃疡病--胃+十二指肠48.7%食管静脉曲张破裂25.4%胃炎(急性胃粘膜病变)4.5%胃肿瘤3.1%全身性疾病血液病心血管疾病结缔组织病尿毒症应激性溃疡急性传染病与上消化道出血有关的血液病血小板减少再生障碍性贫血白血病血友病真性红细胞增多症播散性血管内凝血心血管疾病急性心梗并休克充血性心衰腹主动脉瘤向肠腔穿破遗传性出血性毛细血管扩张症血管发育不良结缔组织病系统性红斑狼疮皮肌炎结节性多动脉炎应激性溃疡严重急性感染外伤大手术后休克中风成人呼吸窘迫综合症高度紧张持续状态急性传染病流行性出血热钩端螺旋体病药物对胃粘膜刺激肾上腺皮质激素抗生素非甾体类抗炎药抗凝剂部分感冒药上消化道疾病食管疾病胃部疾病十二指肠疾病胰腺及胆道疾病药性对胃粘膜刺激上消化道出血病变分类炎症溃疡肿瘤息肉憩室V曲张破裂异物食管疾病食管炎食管消化性溃疡食管肿瘤食管静脉曲张破裂--门静脉高压食管异物食管裂孔疝食管贲门粘膜撕裂症--（Malloy-Weiss）胃部疾病消化性溃疡急性胃粘膜病变急慢性胃炎胃癌胃粘膜脱垂症胃术后出血胃结核、息肉、扭转、A硬化、平滑肌瘤十二指肠疾病十二指肠球部溃疡十二指肠炎症十二指肠憩室十二指肠肿瘤--壶腹癌胰腺及胆道疾病胆道感染胆石症胆囊肿瘤与胆管癌胆道蛔虫症肝动脉破裂胰腺癌、壶腹周围癌、异位胰急性胰腺炎上消化道出血的发病机理溃疡周围小血管充血破裂胃粘膜充血、糜烂、炎症等损伤胃粘膜及毛细血管胃粘膜分泌量及粘多糖组成发生改变使胃粘膜对酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，损伤血管脱垂的胃粘膜嵌顿于幽门管，痉挛致缺血坏死肝硬化、门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉受邻近肿块压迫致门静脉高压上消化道出血的发病机理肝内多发性脓肿胆管粘膜溃疡侵蚀血管食管贲门粘膜糜烂或撕裂癌组织缺血性坏死，糜烂或溃疡，侵蚀血管而出血高碳酸血症及缺氧-致消化道粘膜糜烂其它：凝血障碍、毛细血管扩张症，吻合口缝线渗血等。上消化道出血的中医病机湿热内蕴，熏灼血络，迫血妄行脾胃虚衰，失于统摄，血溢脉外情志过极，火动于内，气逆于上----以上原因导致血不循经，血随胃气上逆而成呕血，血下注肠道则成便血。反复出血，阴血亏损而虚火内生，或血去气伤，气虚阳衰，不能摄血。终致气血衰亡，阴阳离决，出现厥证、脱证。上消化道出血的临床表现常见症状（1）呕血与黑便（2）失血性周围循环衰竭（3）氮质血症（4）发热*常见体征*实验室及其它检查（1）呕血与黑便呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。呕吐物颜色：咖啡色—暗红--鲜红血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物结合生成硫化铁—柏油样便出血量多而快--便血多--暗红—鲜红色失血性周围循环衰竭与出血量与出血速度相关循环血容量减少—静脉回心血量相应不足—心排血量降低—引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时）出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以保证重要器官灌注。出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒----死亡氮质血症出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，致血中尿素氮升高周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下—氮潴留经补充血容量纠正休克，3~4天后可正常持久休克者血尿素氮升高较明显上消化道出血合并发热一般不超过38.50C，可持续3~5天。由于血容量减少贫血周围循环衰竭血分解蛋白的吸收以上原因导致体温调节中枢的功能障碍。上消化道出血的体征开始可感到疲乏—精神萎靡—烦躁—反应迟钝—谵妄—模糊—嗜睡—昏迷皮肤苍白、湿冷心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风样杂音剑突下可有压痛、肠鸣音亢进右上腹压痛+黄疸+腹水征—注意肝胆实验室及其它检查一般检查：周围血象大便潜血血小板计数+出血时间+血管脆性凝血酶原时间+凝血活酶时间*生化检查：血清电解质、血尿素氮、肝功*胃镜、钡餐、动脉造影、核素扫描*吞线、米勒-阿博特（Miller-Abbott）双腔管上消化道出血诊断与鉴别诊断出血病因和部位的诊断出血量的估计出血是否停止的判定出血程度的分级鉴别诊断危重指标上消化道出血的鉴别诊断咯血假性的呕血与黑便大出血短时间内出现周围循环衰竭征象——重症急性出血坏死性胰腺炎、----宫外孕、-----自发性或创伤性脾破裂、------动脉瘤破裂等出血病因和部位的诊断仔细询问病史----是否有溃疡病、胃炎、肝炎、肾炎？----有无嗜酒、服药史？----有无诱因？根据临床表现初步估计病因和部位根据临床表现初步估计病因和部位伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失—溃疡？伴黄疸、腹水、腹壁V曲张—肝硬化-V？伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大—胆道？伴吞咽困难----返流性食管炎、食管癌？伴出血倾向----血液病？肝病？尿毒症？中年以上、上腹痛、厌食消瘦---胃癌？出血量的估计根据血容量减少致周围循环衰竭表现出血量20ml，粪便潜血试验（+）出血量50~70ml可见黑便出血量500~1000ml柏油样便出血量﹤400ml无症状出血量﹥500ml头晕\乏力\心悸\BP↓出血量的估计胃内存血﹥300ml呕血暗红﹥咖啡色量血压及脉搏与出血量的关系血红蛋白低于100g/L，RBC↓50%尿素氮﹥8.5mmol/L,血肌酐正常时,出血﹥1000出血是否停止的判定下胃管或三腔管对幽门以上判定可靠反复呕血便血,便血次数频,黑色→暗红，肠鸣亢进，！出血未止Hb、RBC压积持续↓！出血未止大出血2~3天后如BUN仍不下降，除肾功能受损外，可能！出血未止治疗后循环功能改善，意识模糊→清醒，体力渐恢复出血已止上消化道出血的治疗原则补充血容量—纠正休克止血病因治疗治疗措施——一般治疗卧床休息，安静，保暖严密观察生命体征——T、P、R、尿量保持呼吸道通畅，避免呕血时窒息大量出血时宜禁食，少量可适当进流质（保持胃内PH值水平）治疗措施——补充血容量输液或/+输血输液——晶体液与胶体液输血指征：HGB60g/L，收缩压12kPa，HR120次/分输血目标：提高RBC压积到40%注意事项：门脉压、浮肿、急性肺水肿治疗措施——止血药物止血内镜下止血三腔二囊管压迫止血手术止血药物止血促进凝血与抗纤溶：止血芳酸、止血敏、6-氨基已酸、凝血酶、立止血收缩血管：安络血，去甲肾上腺素收缩胃肠道血管：减少血流量可达42%——垂体后叶素、生长抑素（施他宁、善得定—奥曲肽）内镜下止血喷洒止血药：去甲肾上腺素、凝血酶等高频电凝止血微波凝固止血激光止血内镜下硬化治疗内镜下套扎治疗溃疡、胃炎、胃粘膜病变治疗H2受体拮抗剂第一代：西米替丁第二代：雷尼替丁第三代：法莫替丁胃质子泵阻滞剂：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑插胃管，冰盐水洗胃后，注入去甲肾保留胃内食管胃底V破裂出血的治疗三腔二囊管压迫止血应用垂体后叶素应用生长抑素—施他宁镜下套扎治疗镜下硬化治疗手术治疗—断流术+分流术外科手术适应症反复多次出血，经内科积极处理后难以控制胃、十二指肠溃疡出血合并穿孔、梗阻或疑有癌变者胆道出血：积极控制出血和感染后，应择期手术对癌肿出血诊断一旦明确，应尽早手术上消化道出血的中医治疗胃热壅盛肝火犯胃脾失统摄上消出血--胃热壅盛型主证：脘腹胀痛，呕血紫暗或鲜红，大便色黑如漆，口干口臭，喜冷饮，舌红苔黄而干，脉弦滑数治法：清胃泻火，化瘀止血例方：泻心汤+十灰散常用药：生大黄、黄芩、川连、侧柏叶、山栀子、紫珠草、茜草根、蒲公英上消化道出血—肝火犯胃型主证：呕血色鲜红或紫暗，大便色黑如漆，口苦目赤，心烦易怒，或有黄疸胁痛，舌红苔黄，脉弦数治法：泻肝清胃，凉血止血例方：龙胆泻肝汤常用药：龙肝草、山栀子、黄芩、生地、丹皮、藕节、生大黄、茜草根上消出血--脾失统摄型主证：呕血缠绵不止，血色暗淡，大便漆黑稀溏，面色苍白，唇甲淡白，神疲乏力，头晕纳呆，舌淡苔薄白，脉细弱治法：健脾益气，温中止血例方：归脾汤或独参汤常用药：人参、茯苓、白术、炙甘草、黄芪、白芨、乌贼骨。