第四章-第3节-消化性溃疡病人的护理

第三节消化性溃疡病人的护理学习目标•掌握：1.消化性溃疡的定义、病因；2.消化性溃疡的临床表现及并发症；3.消化性溃疡的药物治疗、饮食护理及用药护理。•熟悉：消化性溃疡的辅助检查及健康教育•了解：消化系统的发病机制患者,男,36岁,于3年前无明显诱因出现反复间断性中上腹部隐痛不适，空腹及夜间多发，进食后可缓解，伴嗳气，反酸，多于冬春或秋冬之交发作。查体：心肺未见异常，腹平坦，全腹软，剑突下压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。予抑酸治疗后好转。主诉：节律性周期性中上腹痛3年。病例引入:4消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（gastriculcer,GU）和十二指肠溃疡（duodenalulcer,DU）。溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关。一、概述5•全球性常见病，可发生于任何年龄•临床上DU较GU多见，两者之比为3∶1•DU好发于青壮年，GU多见于中老年,后者发病年龄的高峰比前者推迟约10年。•男性患病较女性多,国内资料显示，男女之比在十二指肠溃疡为4.4～6.8:1，胃溃疡为3.6～4.7:1。•秋冬季与冬春之交是本病的好发季节一、概述6二、病因与发病机制（一）发病机制对胃十二指肠黏膜有损害作用的侵袭因素与黏膜自身防御/修复因素之间失去平衡。黏膜侵袭防御-修复防御—修复因素黏液/碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜血流量细胞更新前列腺素表皮生长因素黏膜侵袭因素幽门螺杆菌感染--最主要服用NSAID胃酸和胃蛋白酶的消化作用胃十二指肠运动异常其他：遗传、应激、吸烟“无酸无溃疡”“无Hp无溃疡”9（二）病因1.幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的主要病因–幽门螺杆菌－促胃液素－胃酸学说–十二指肠-胃上皮化生学说：为Hp定值提供条件–十二指肠碳酸氢盐分泌减少–胃黏膜的屏障功能削弱二、病因与发病机制→一．幽门螺杆菌感染（Hp）Hp是一种微需氧革兰阴性杆菌，呈螺旋形。人的胃粘膜是它的自然定植部位。Hp能在酸性胃液中存活是由于它具有尿素酶，分解尿素产生氨，在菌体周围形成保护层.一、幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，Hp）八十年代由澳大利亚二位学者发现，获2005年若贝尔医学奖。BarryMarschallandRobinWarren一．幽门螺杆菌感染（Hp）致病机制Hp作用于胃粘膜的G细胞、壁细胞，导致胃酸↑胃粘膜的屏障功能削弱损伤胃粘膜GU在十二指肠胃上皮化生处定植使十二指肠碳酸氢盐分泌减少损伤十二指肠粘膜十二指肠粘膜屏障削弱DU胃酸和胃蛋白酶致消化性溃疡的机制为胃液pH在4以下胃蛋白酶活性↑胃酸才会损害胃、十二指肠粘膜粘膜防御和修复功能遭到破坏时消化胃、十二指肠粘膜GUDUNSAID透过细胞膜弥散入胃、十二指肠粘膜上皮细胞内NSAID产生细胞毒损害胃、十二指肠粘膜屏障DU抑制胃粘膜内前列腺素E合成削弱对胃粘膜保护作用GU非甾体类抗炎药：阿司匹林、吲哚美辛、糖皮质激素直接损害粘膜，抑制前列腺素合成。二、病因与发病机制3.胃酸和胃蛋白酶：胃酸分泌增多→破坏胃粘膜屏障，激活胃蛋白酶→降解蛋白质分子→损伤粘膜4.其他因素：吸烟、遗传、十二指肠和胃运动异常、应激和心理因素胃溃疡和十二指肠溃疡在发病机制上有不同之处:胃溃疡主要是防御-修复因素减弱十二指肠溃疡主要是侵袭因素增强。病理消化性溃疡大多是单发，也可多个，呈圆形或椭圆形。DU多发生在球部，前壁比较常见；GU多在胃角和胃窦小弯。DU直径多小于10mm，GU则稍大，溃疡边缘光整，基底光滑、清洁，表面覆有灰白或灰黄色纤维渗出物。活动性溃疡周围黏膜常有炎性水肿。溃疡浅者累及黏膜肌层，深者则可贯穿肌层，甚至浆膜层，穿破浆膜层时可致穿孔，血管破裂则可引起出血。溃疡愈合，黏膜重建后，瘢痕收缩，可使周围黏膜皱襞向其集中。溃疡：黏膜缺损超过黏膜肌层糜烂：黏膜缺损未超过黏膜肌层21三、临床表现典型的消化性溃疡有以下临床特征：–慢性过程–周期性发作–发作时上腹痛呈节律性，与进食有关221．症状（1）腹痛•上腹部疼痛为主要表现。钝痛、灼痛、胀痛、剧痛或呈饥饿样不适（2）其他•反酸、嗳气、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良症状三、临床表现GU和DU上腹疼痛特点比较•GUDU相同点慢性周期性疼痛性质病程可长达6-7年，有的长达20年或更长发作-缓解周期性交替，以春秋季发作多见多呈钝痛、灼痛、胀痛、或饥饿样不适，一般为轻至中度持续性痛，可耐受不同点疼痛部位疼痛时间疼痛规律中上腹或剑突下和剑突下偏左常在餐后1小时内发生，经1-2小时后逐渐缓解，至下次餐前自行消失进食-疼痛-缓解中上腹或在中上腹偏右处常发生在两餐之间，持续至下餐进食后缓解，故又称空腹痛、饥饿痛；部分病人于午夜出现疼痛，称夜间痛疼痛-进食-缓解242．体征活动期：有上腹部固定而局限的轻压痛，缓解期无明显体征3．并发症（1）出血：最常见，表现为呕血和黑便（2）穿孔：最严重，表现为剧烈腹痛，有腹肌紧张、弥漫性腹部压痛、反跳痛，部分病人出现休克。（3）幽门梗阻：主要表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，伴有恶心、呕吐隔夜宿食。（4）癌变：少数GU可发生癌变，长期有慢性GU病史、年龄45岁、胃溃疡顽固不愈者应提高警惕。三、临床表现出血是消化性溃疡最常见的并发症，也是上消化道大量出血的最常见病因。DU比GU容易发生。常因服用NSAID而诱发。出血引起的临床表现取决于出血的速度和量，轻者表现为呕血、黑便，重者可出现周围循环衰竭（出血量1000ml可出现循环衰竭），甚至低血容量性休克，应积极抢救。穿孔是消化性溃疡最严重的并发症，临床上可分为急性、亚急性和慢性三种类型，以急性穿孔最常见。急性穿孔：饮酒、劳累、服用NSAID等可诱发，表现为突发的剧烈腹痛，大汗淋漓，烦躁不安，服用抑酸药不能缓解，疼痛多自上腹开始迅速蔓延至全腹，腹肌呈板样僵直，有明显压痛和反跳痛，肝浊音区消失，肠鸣音减弱或消失，部分病人出现休克。慢性穿孔：指十二指肠或胃后壁的溃疡深至浆膜层时已与邻近的组织或器官发生粘连，穿孔时胃肠内容物不流入腹腔，又称为穿透性溃疡。穿透性溃疡时腹痛规律发生改变，腹痛顽固而持久，常向背部放射。亚急性穿孔：邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小时，只引起局限性腹膜炎时称之，症状较急性穿孔轻且体征较局限。幽门梗阻•大多由DU或幽门管溃疡引起。急性梗阻多为暂时性，随炎症好转而缓解；慢性梗阻主要由于瘢痕收缩而呈持久性。幽门梗阻病人可感上腹饱胀不适，疼痛于餐后加重，且反复大量呕吐，呕吐物呈酸腐味的宿食，呕吐后疼痛可暂缓解。严重频繁呕吐可致失水和低钾低氯性碱中毒，常继发营养不良。上腹饱胀、逆蠕动的胃型以及空腹时检查胃内有振水音、插胃管抽出胃液量200ml,是幽门梗阻的特征性表现。28四、实验室及其他检查1．胃镜和胃黏膜活组织检查–确诊的首选检查方法2．X线钡餐检查–适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查者。3．幽门螺杆菌检测–常规检测项目。•4、胃液分析和血清胃泌素测定：怀疑有胃泌素瘤时做鉴别诊断用•5、粪便潜血实验：阳性说明溃疡处于活动期，胃溃疡如潜血试验持续阳性，表示癌变的可能。33五、诊断要点1.慢性病程、周期性发作的节律性上腹疼痛，且上腹痛可为进食或抗酸药所缓解，可作出初步诊断。2.确诊有赖胃镜检查。3.X线钡餐检查发现龛影也有确诊价值。34六、治疗要点治疗目的•消除病因•缓解症状•愈合溃疡•防止复发•防治并发症•（一）消化性溃疡的药物治疗•抑制胃酸分泌的药物•保护胃黏膜药物主要起缓解症状和促进溃疡愈合的作用，常与根除幽门螺杆菌治疗配合使用。治疗消化性溃疡常用药物药物种类常用药物常规治疗剂量碱性抗酸剂氢氧化铝、铝碳酸镁及其复方制剂H2受体拮抗剂（H2RA）西咪替丁雷尼替丁法莫替丁800mgqN或400mgbid300mgqN或150mgbid40mgqN或20mgbid质子泵抑制剂奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑20mgqd30mgqd40mgqd胃黏膜保护剂硫糖铝枸橼酸铋钾米索前列醇1gqid120mgqid200ugqid•（二）根除幽门螺杆菌治疗•1、根除幽门螺杆菌的治疗方案现多采用一种胶体铋剂或一种PPI加两种抗生素的三联治疗方案PPI或胶体铋抗菌药物PPI常规剂量的倍量/日（如奥美拉唑40mg/d）枸橼酸铋钾480mg/d（选择一种）克拉霉素500-1000mg/d阿莫西林1000-2000mg/d甲硝唑800mg/d（选择两种）上述剂量分两次服，疗程7日2根除幽门螺杆菌治疗结束后的抗溃疡治疗在根除幽门螺杆菌治疗疗程结束后，继续给予该根除方案中所含抗溃疡药物常规剂量完成1个疗程较理想。3根除幽门螺杆菌治疗后复查在根治幽门螺杆菌治疗疗程结束后至少4周，应进行幽门螺杆菌复查，以保证幽门螺杆菌已被根除（三）NSAID溃疡的治疗对服用NSAID后出现的溃疡，如条件允许应立即停用NSAID，或者应立即换用对黏膜损伤轻的NSAID，如塞来昔布。对停用NSAID者，可予常规剂量常规疗程的H2RA或PPI治疗；对不能停用NSAID者，应选用PPI治疗。（四）溃疡复发的预防长期维持治疗一般以H2RA常规剂量的半量睡前顿服，NSAID溃疡复发的预防应常规采用PPI或米索前列醇。3．根除幽门螺杆菌治疗–以PPI或枸橼酸铋钾为基础加上两种抗生素的三联治疗方案4．手术治疗护理诊断及合作性问题慢性疼痛：腹痛与胃酸刺激溃疡面引起化学炎症反应有关营养失调：低于机体需要量上消化道出血焦虑与溃疡反复，迁延不愈或出现并发症有关知识缺乏缺乏相关自我护理的知识潜在并发症上消化道出血潜在并发症上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变1.能运用缓解疼痛方法和技巧，腹痛减轻或消失。2.能建立合理饮食习惯和结构。3.睡眠良好,情绪稳定。4.能说出导致疾病复发和加重的主要因素及应对措施。护理目标护理措施1、一般护理（1）休息与活动：溃疡活动且症状重或有并发症的病人应卧床休息。病情轻者适当活动，分散注意力，以不感到劳累和诱发疼痛为原则。（2）饮食护理：同慢性胃炎。特别注意少量多餐，定时进餐，使胃酸分泌有规律；进餐应充分咀嚼以助消化；选择营养丰富、易消化的偏碱性的食物，如牛奶、面条等，牛奶应安排在两餐之间，牛奶中的钙会刺激胃酸分泌，故不宜多饮；适量摄取脂肪，以促进小肠粘膜分泌肠抑胃素，抑制胃酸分泌，防止多食脂肪引起胃排空延缓而增加胃酸分泌。、避免食用机械性刺激强的食物（指生、冷、硬、粗纤维多的蔬菜、水果，如蒜头、韭菜、芹菜等），化学性刺激强的食物（如浓肉汤、咖啡、浓茶和辣椒、酸醋等调味品）×避免可以吃•2、病情观察•观察疼痛的规律和特点，包括疼痛部位、程度、持续时间，诱发因素，疼痛与进食、服药的关系，有无放射痛、恶心、呕吐的症状。观察有无上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变等并发症。3、对症护理•疼痛的护理：DU病人若出现空腹痛或午夜痛，则指导病人随身携带碱性食物（如梳打饼干）可疼痛前进食，也可采用放松术、局部热敷或针灸止痛。4、用药护理1.抗酸药：氢氧化铝凝胶应在饭后1h和睡前服用。应避免与奶制品同时服用，因两者相互作用可形成络合物。1.H2受体拮抗剂：药物应在餐中或餐后即刻服用也可将一天的药在睡前顿服。与抗酸药联用时，两药应间隔一小时以上。静脉给药防止速度过快，以防引起低血压和心律失常。长期大量用西咪替丁可出现男性乳房肿胀、性功能紊乱、一过性肝损害、腹泻、眩晕、头痛等3.质子泵抑制剂：奥美拉唑可引起头晕用药期间不宜高空作业和开车。兰索拉唑可出现荨麻疹、皮疹、瘙痒、头痛口苦等，反应严重应停止用药。4.硫糖铝片：宜在进餐前1h服用，可有便秘、口干、皮疹、眩晕、嗜睡等不良反应。其含糖量较高，糖尿病病人应慎用，不能与多酶片同服，以免降低两者的效价。6.枸橼酸铋钾宜在餐前半小时服用，应用吸管直接吸入，部分病人服药后出现便秘或黑便，停药后可自行消失。7.甲硝唑可引起恶心、呕吐等胃肠道反应，可遵医嘱用甲氧氟普胺等拮抗。8.阿莫西林前应询问病人有无青霉素过敏史。药物种类常用药物不良反应注意事项碱性抗酸剂氢氧化铝铝碳酸镁骨质疏松、食欲不振、软弱无力、便秘餐后1h和睡前服用，避免与奶制品同服。不宜与酸性食物及饮料同服Ｈ２受体拮抗剂西咪替丁