肾小管酸中毒

肾小管酸中毒RenaltubularacidosisOutlineDefinitionofRTAClassificationofRTADifferentiationbetweenTypeⅠandTypeⅡRTADefinitionofFanconiSyndromehbPathophysiology近端肾小管：重吸收HCO3-、葡萄糖、氨基酸、磷酸盐等远端肾小管：泌H＋阴离子间隙（AG）AnionGap是指血清中未测定阴离子减去未测定阳离子的差值AG=Na＋－(Cl-＋HCO3-)MetabolicAcidosisAG增大型：任何固定酸（如乳酸、酮体、硫酸、磷酸等）的血浆浓度增大时，AG就增大，此时HCO3-↓，Cl-浓度→，呈现AG增大型正常血氯性酸中毒AG正常型：当血清HCO3-↓，同时伴有Cl-代偿性↑，则呈现AG正常型代谢性酸中毒RTA检验指标血pH7.35-7.45血CO2CP22-31mmol/L尿pH5.5-7.5血K+3.5-5.5mmol/L血Cl-95-105mol/LAG12±2mmol/LDefinitionRTA：指因远端肾小管管腔与管周围液间H＋梯度建立障碍，或（和）近端肾小管对HCO3-重吸收障碍而引起的酸中毒不完全RTA：有肾小管酸化功能障碍，但无临床酸中毒表现RTA分型Ⅰ型：远端RTA泌H＋障碍Ⅱ型：近端RTA重吸收HCO3-障碍Ⅲ型：混合型RTA=Ⅰ型+Ⅱ型Ⅳ型：高血钾型RTA醛固酮↓Fanconi＝Ⅱ型＋重吸收葡萄糖、氨基酸、磷酸盐↓DistalRTA（TypeⅠorClassicRTA）Etiology原发性、家庭性及散发性：可伴发某些遗传病如骨硬化病、肝豆状核变性、碳酸酐酶缺乏。药物所致：两性霉素B、锂、甲苯及氨氯吡咪。钙代谢紊乱：特发性尿钙增多症、甲状旁腺机能亢进、维生素D过多等。自身免疫性疾病：原发性高丙种球蛋白血症、系统性红斑狼疮、干燥综合征、桥本氏甲状腺炎、肝硬化。肾间质疾患：梗阻性肾病、肾移植排斥反应、海绵肾、止痛药性肾病、镰状红细胞病等。Mechanisms肾小管细胞H＋泵衰竭，主动泌H＋减少（分泌缺陷型）肾小管细胞膜通透性异常（梯度缺陷型）肾小管管腔负电位下降（电压依赖型）远曲小管细胞泌氢保碱示意图ClinicalPresentations高血氯性代谢性酸中毒尿中可滴定酸及NH4＋减少，尿pH↑，血pH↓，血清Cl-↑，AG正常低钾血症K＋替代H＋与Na＋交换钙磷代谢障碍酸中毒抑制Ca2+的吸收，使1,25(OH)2D3生成减少→继发性甲旁亢，骨病、肾结石、肾钙化DiagnosisAG正常高氯代谢性酸中毒，低钾尿中可滴定酸及NH4＋减少，尿pH6.0低血钙、低血磷、骨病、肾结石、肾钙化不完全型远端RTA诊断氯化铵（氯化钙）负荷实验氯化铵0.1g/kg.d分3-4次服，连服3天血pH7.35或CO2CP≤20mmol/L尿pH不能降至5.5以下Treatment病因治疗继发性：慢性间质性肾炎、狼疮性肾炎等纠正酸中毒枸橼酸合剂、碳酸氢钠补充钾盐枸橼酸钾防治肾结石、肾钙化及骨病枸橼酸合剂、骨化三醇（1，25(OH)2D3）ProximalRTA（TypeⅡRTA）Etiology原发性遗传性药物及毒物其它疾病：甲状旁腺功能亢进、多发性骨髓瘤、干燥综合征、自体免疫性肝炎、移植肾排异反应、维生素D过多等。Mechanisms肾小管细胞管腔侧H＋-Na+交换）障碍肾小管细胞或管腔内CA活性降低，HCO3－生成减少肾小管细胞基底侧Na＋-HCO3－协同转运障碍ClinicalFeaturesAG正常高氯代谢性酸中毒，尿HCO3-增多，可滴定酸及NH4＋正常，尿pH可小于5.5低钾明显，但低钙低磷比远端RTA轻极少出现肾结石和肾钙化DiagnosisAG正常的高血氯性代谢性酸中毒低钾血症尿HCO3-增多碳酸氢盐重吸收试验：HCO3-排泄分数15%碳酸氢盐重吸收试验口服或静脉滴注NaHCO3，不断测定血HCO3-含量，使血HCO3-正常（26mmol/L）尿HCO3-排泄率＝（尿HCO3-×血肌酐）÷（血浆HCO3-×尿肌酐）×100%正常值为0Ⅱ型15%I型5%Treatment病因治疗纠正酸中毒碳酸氢钠、枸橼酸钠补钾氢氯噻嗪、低钠饮食（减少细胞外液容积，促进肾小管对HCO3-重吸收）HyperkalemicRTA（TypeⅣRTA）Mechanisms醛固酮不足：醛固酮分泌减少醛固酮对抗：远端肾小管对醛固酮反应减弱远端小管排H＋、排K＋减少ClinicalFeatures多见于老人病因：肾脏病已有轻、中度肾功能不全（GFR20ml/min)，以糖尿病肾病和慢性间质性肾炎常见AG正常高氯性代谢性酸中毒，高钾血症酸中毒及高钾血症与肾功能不全程度不成比例ClinicalManagement病因治疗纠正酸中毒碳酸氢钠降低高血钾纠酸、低钾饮食、口服离子交换树脂、呋塞米、透析肾上腺盐皮质激素氟氢可的松FanconiSyndromeBackground1931年Fanconi最先报道了一例儿童病例，表现为佝偻病，生长迟缓，非糖尿病性葡萄糖尿及白蛋白尿1934年Milkmannn最早报道成人病例Mechanisms近端肾小管复合性功能功能缺陷Etiology儿童：遗传病（多常染色体隐性遗传病）成人：后天获得性疾病，常继发于慢性间质性肾炎、移植肾、干燥综合征及重金属和药物性肾损害ClinicalFeatures近端小管对多种物质重吸收障碍：肾性糖尿、全氨基酸尿、磷酸盐尿、尿酸盐尿碳酸盐尿、Ⅱ型RTA、低钾血症低磷血症、骨病Diagnosis根据典型临床表现肾性糖尿、全氨基酸尿、磷酸盐尿为基本诊断指标Therapy病因治疗纠正酸中毒碳酸氢钠、枸橼酸合剂补钾枸橼酸钾补充中性磷酸盐及骨化三醇QuestionsI型RTA与Ⅱ型RTA的区别？部位、机制、尿可滴定酸和NH4＋、尿pH、尿HCO3-、低钙和低磷程度、肾结石和肾钙化、氯化氨负荷试验、碳酸氢盐重吸收试验I型RTA补充钾首选氯化钾还是枸橼酸钾？Fanconi综合征的临床表现？近端肾小管复合性功能缺陷枸橼酸盐合剂组分用量/枸橼酸70g枸橼酸钠100g枸橼酸钾100g橙皮酊10ml单糖浆200ml尼泊金乙溶液(5%)10ml蒸馏水加至1000ml柠檬酸钾分子量:306.39氯化钾分子量:74.55柠檬酸钾有3个K100g枸橼酸钾相当于氯化钾73.00g每日30ml相当于补氯化钾2gThankYou!