王梦洪心律失常

心律失常传导系统窦房结结间束房室结希氏束左右束支浦肯野纤维心律失常频率异常节律异常起源异常传导速度激动顺序定义：心脏活动中冲动的频率、节律、起源部位和传导速度与激动次序发生异常称心律失常。一.冲动形成异常1.窦房结心律失常2.异位心律(房性、交界性、室性)二、冲动传导异常1.生理性(干扰及房室分离)2.病理性(传导阻滞)3.房室间传导途径异常(预激综合征)心律失常的分类1.病史2.体检3.ECG4.Holter5.食管心电图6.心内电生理检查心律失常的诊断I类IAＶmax，APD,奎尼丁普鲁卡因胺IB缩短动作电位美西律利多卡因ICＶmax，传导，轻微动作电位Ⅱ类阻断β受体，普萘洛尔美托洛尔Ⅲ类阻断钾通道与延长复极，胺碘酮IV类阻断慢钙通道，维拉帕米1.窦性心动过速2.窦性心动过缓3.窦性停搏4.窦房阻滞5.病态窦房结综合征窦性心律失常正常窦性心律：冲动起源于窦房结，ECG示P波在I、II、avF、V4-V6导联直立，avR导联倒置，P-R间期0.12-20秒。频率60-100次/分窦性心动过速：窦性心律，频率100次/分窦性心动过缓：窦性心律，频率60次/分窦性心律失常窦性停搏窦房结停止发放冲动。ECG：长间期内无P波发生，或P波和QRS均不出现，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。窦性心律失常窦房阻滞：窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞I度窦房阻滞:不能凭体表ECG诊断III度窦房阻滞:难与窦性停搏鉴别(II度)莫氏I型：PP渐短，直至出现一长PP，长PP2个基本PP(II度)莫氏II型：长PP为基本PP间期的整数倍，PR间期固定窦性心律失常心电图表现：1.持续而显著的窦性心动过缓（50次/分）2.窦性停搏和窦房阻滞3.窦房阻滞与房室传导阻滞并存4.心动过缓—心动过速综合征（慢-快综合征）简称病窦综合征，由窦房结及周围组织病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。病态窦房结综合征临床表现：与心动过缓相关的心脑脏器供血不足的表现。诊断：•典型ECG表现•临床症状与心电图改变存在明确的相关性其它有价值的检查：固有心率测定，Holter,阿托品试验,食道调搏(窦房结恢复时间和校正恢复时间测定)病态窦房结综合征治疗：1.无症状：不必治疗2.有症状：安装心脏起搏器3.慢－快综合症：安装心脏起搏器后，应用抗快速心律失常药病态窦房结综合征1.房性早搏2.房性心动过速3.心房扑动4.心房颤动房性心律失常病因：各种器质性心脏病或正常人ECG：提前出现的异常形态的P/波P/波后QRS可正常或畸形（室内差传），亦可P波后无QRS波(房早未下传)多有不完全代偿间歇房性期前收缩治疗：•病因治疗,戒除或减少烟、酒、咖啡•无症状时不需治疗•有症状者，可选用镇静药、阻滞剂、心律平、异搏定等房性期前收缩分为自律性、折返性和紊乱性房性心动过速（一）自律性房性心动过速病因：严重器质性心脏病和洋地黄中毒房性心动过速（一）自律性房性心动过速心电图：1.P波形态与窦性不同2.心房率通常为150-200次/分3.发作开始时可有心率逐渐加速（温醒现象）4.P波之间的等电位线存在5.可伴有房室传导阻滞房性心动过速(一)自律性房性心动过速治疗：如心室率快（140次/分），由洋地黄中毒所致，或有血流动力学障碍时要紧急处理。洋地黄中毒引起者：1.停用洋地黄；2.如血清钾不高，口服或静脉补钾3.已有高钾者，可选用普萘洛尔、普罗帕酮等非洋地黄中毒者：1.应用洋地黄、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂2.不能转为窦性心律，可用IA、IC或III类药。房性心动过速(二)折返性房性心动过速病因：常发生在器质性心脏病人，特别有心房病变者。心电图：与自律性房速相似，但电刺激能发和终止心动速治疗：同阵发性室上性心动过速。房性心动过速(三)紊乱性房性心动过速：病因：多见COPD和充血性心衰的老年人，亦可见于洋地黄中毒与低血钾病人房性心动过速(三)紊乱性房性心动过速：心电图：•3种或以上形态不同的P波，PR间期各不相同•心房率100-150次/分；•部分P波不下传致心室率不规则。房性心动过速•治疗：•原发病的治疗。洋地黄引起者应用钾盐。•抗心律失常药：维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮病因：阵发性房扑可发生于无器质性心脏者持续性房扑见于多种疾病临床表现：房扑时心室率不快时可无症状心室率快时可诱发心绞痛、充血性心衰心房扑动心电图：1.P波消失，代之以锯齿状扑动波（F波），扑动波之间的等电线消失。F波频率一般为250－350次/分；2.心室率不规则或规则，取决于房室传导比例是否恒定3.QRS形态正常或畸形（差传）。心房扑动治疗：1.原发病的治疗；2.最有效、迅速终止房扑的方法为直流电复律3.药物：洋地黄、钙阻滞剂（维拉帕米）、β阻滞剂可减慢房扑的心室率；胺碘酮或普罗帕酮可能转复房扑为窦性心律心房扑动病因：阵发性：可见于正常人，在运动、手术后。心肺疾患发生急性缺氧时，持续性：多见于风心、冠心、高心、甲亢。临床表现：房颤的症状与心室率的快慢有关。心室率慢时，可无症状心室率快时可出现心绞痛与充血性心衰。房颤病人体循环栓塞的危险较高。体检：◆第一心音强弱不一；◆心律绝对不整；◆脉搏短绌。心房颤动心电图：1.P波消失，代之以小而不规则的f波；2.心室率极不规则；3.QRS波形态正常或畸形（差传）。心房颤动治疗：一、急性房颤：处理原发病和诱发因素、控制心室率并尽可能转复窦律。1.明显血流动力学障碍：同步直流电复律。2.无血流动力学障碍：减慢心室率，随后复律减慢心室率药物：洋地黄、β阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米等复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类）。3、预防栓塞心房颤动治疗：二、慢性房颤：阵发性、持续性、永久性。原则：复律并防止复发、控制心室率、预防栓塞阵发性Af：同急性房颤持续性Af：争取复律(根据Af持续时间、心房大小等)，预防复发复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类）永久性Af：控制心室率、预防栓塞心房颤动三、预防栓塞并发症有栓塞的高危因素(有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大、冠心病等)长期抗凝，口服华法林，INR:2.0-3.0无栓塞的高危因素：阿斯匹林0.1-0.3/日复律时抗凝：复律前华法令3周，持续至复律后4周。如需紧急复律，可用肝素抗凝心房颤动1.交界性早搏2.交界性心律3.非阵发性结性心动过速4.阵发性室上速房室交界性心律失常交界性早搏心电图：提早出现的QRS波，QRS波形可正常或变形，逆行P波可位于QRS波之前（PR＜0.12s）、之中或之后(RP0,20s)通常不需治疗。房室交界性心律失常多为折返机制引起分为房性心动过速房室结折返性心动过速房室折返性心动过速其中前二类占90%左右。阵发性室上性心动过速房室结折返性心动过速的发生机制：阵发性室上性心动过速临床表现：1.心动过速起止突然、持续长短不一2.心悸、晕眩、心绞痛、心衰或休克。取决于心室快慢、持续时间及原有心脏病变程度阵发性室上性心动过速房室结折返性心动过速的心电图：1.心率140－250次/分，节律整齐；2.QRS形态可正常或畸形3.P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置），常见不到P波或逆行P波位于QRS波终末部4.起始突然，通常由一个房早诱发，房早经慢径路下传，产生一个长PR间期，随后出现心动过速。阵发性室上性心动过速治疗：一、终止急性期发作1.刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，Valsalva动作2.腺苷与钙通道阻滞剂3.洋地黄与β阻滞剂4.IA、IC、III类抗心律失常药5.升压药：低血压患者6.直流电复律：有血流动力学障碍阵发性室上性心动过速治疗：二、预防复发洋地黄、长效钙通道阻滞剂、IA、IC、III类抗心律失常药或β受体阻断剂三、经导管消融术阵发性室上性心动过速心房冲动提前激动心室的部分或全部，或心室冲动提前激动心房的一部分或全部。•房-室旁道(kent束)•房-希氏束旁道•结-室纤维•分支-室纤维预激综合征Wolff-Parkinson-White综合征1.PR0.12；2.QRS波起始部位粗钝波，终未部分正常；3.继发性ST-T改变A、B型预激：根据V1导联QRS波主波方向A型预激B型预激预激综合征1.正向性房室折返性心动过速预激综合征合并的心律失常2.反向性房室折返性心动过速1.QRS宽大畸形，节律整齐；2.QRS波前可见P波，P波与QRS波有固定关系此型心动过速易与室速混淆预激综合征合并的心律失常3.预激综合症合并房颤或房扑可产生极快的心室率，甚至演变为室颤预激综合征合并的心律失常治疗如无其它心律失常，无需治疗1.合并正向房室折返性心动过速：治疗同房室结折返性心动过速2.合并房颤或房扑：如有晕厥、低血压，电复律药物可用：IC类或III类，不能用洋地黄、维拉帕米3.经导管消融或外科手术预激综合征1.室性早搏2.室性心动过速3.心室扑动和颤动室性心律失常病因：各种心脏病，也可见于正常人临床表现：心悸，发作频繁或时间过长时，可有心绞痛或低血压室性并行心律室性期前收缩PVC模式二联律三联律四联律心电图：1.提前出现宽大畸形QRS波，QRS≥0.12″，QRS前后无相关的P波，继发性ST-T改变2.完全代偿间期；3.一般配对间期恒定4.二联律、三联律、成对室早5.室性并行心律：(a)配对间期不固定；（b）长的两个异位搏动之间的间期是最短的两个异位搏动间期的整数倍；c）室性融合波室性期前收缩治疗：一、无器质性心脏病无明显症状：不必使用药物治疗有明显症状：消除症状为目的，β阻滞剂、心律平等二、急性心肌缺血频发、多源、成对或RonT的室早，静脉使用利多卡因；无效时可用普鲁卡因胺三、慢性心脏病变心肌梗死后合并心衰伴室早：胺碘酮室性期前收缩病因：各种器质性心脏病患者，特别是心肌梗死、心肌病、瓣膜病等临床表现：因发作时心室率、心动过速持续时间、原有心脏病变而各不相同非持续性室速：常无症状持续性室速：低血压、晕厥、心绞痛室性心动过速心电图：1.3个或以上的室早连续出现；2.QRS宽大畸形，时间≧0.12″，有继发性ST-T改变；3.心室率通常为100~250次/分，整齐；4.房室分离；5.心室夺获和室性融合波；6.通常发作突然开始室性心动过速支持室上速并差传：1.由期前发生的P波开始2.P波与QRS波相关，常呈现1：1，亦可呈其它比例3.右束支阻滞图形多见，V1呈rSR’（三相波）4.长－短周期序列室速与室上速并差传的鉴别支持室速：1.室性融合波2.心室夺获3.房室分离（有室－房逆传时消失）4.QRS波电轴左偏，时限＞0.14”5.全部胸导联QRS波呈同向性室速与室上速并差传的鉴别治疗原则：（1）无器质性心脏病：非持续性室速：如无症状及晕厥，不需进行特别治疗；持续性室速：无论有无器质性心脏病，均应治疗；（2）有器质性心脏病：非持续性和持续性室速均治疗室性心动过速(一)终止急性发作：1.药物：利多卡因、普鲁卡因胺、胺碘酮或普罗帕酮静注。2.电复律：药物无效或病人出现明显血流动力学障碍。3.洋地黄中毒所致室速:不宜用电复律，可用苯妥因钠、利多卡因。4.特发性室速：可选用维拉帕米或β阻滞剂静脉注射。室性心动过速（二）预防复发1.寻找及治疗诱发与维持室速的各种可逆病变，如缺血、低血压、低血钾、心衰。2.药物：可用β阻滞剂、胺碘硐等3.植入式心脏复律除颤器（ICD）、导管消融室性心动过速1.连续3个或以上发生的、起源于心室的QRS波群，频率通常为60~110次/分；2.心动过速的开始呈渐进性，可出现心室与窦房结两个起搏点轮流控制心室节律；3.可见室性融合波和心室夺获。ECG加速性室性自主心律病因：常见于AMI再灌注期间、心脏手术、心肌病、风湿热与洋地黄中毒。治疗：1.病人常无症状，去除病因后多可恢复2.心室率过快或有RonT，可按处理室速的方法治疗3.用阿托品提高窦性频率可有较好的效果。加速性室性自主心律ECG1.发作时QRS波群的振幅和波峰围绕着等电线连续扭转而呈周期性改变，频率200~250次/分2.常见Q-T0.5″，U波显著3.当室早发生在舒张晚期，落在其前面延