心律失常(内科学)-2012

心律失常CARDIACARRHYTHMIA循环系统考纲要求：1.窦性心律失常（1）病因和临床意义（2）病态窦房结综合征的心电图表现及处理原则（3）窦性心动过速的临床表现、心电图特点及处理原则（4）窦性心动过缓的临床表现、心电图特点及处理原则2.室上性心律失常（1）房性期前收缩的常见病因、心电图表现及治疗（2）心房颤动的常见病因、临床表现、心电图特点及治疗（3）阵发性室上性心动过速的常见病因、临床表现、心电图改变及治疗3.室性心律失常（1）阵发性室性心动过速的常见病因、临床表现、心电图改变及治疗（2）心室颤动的常见病因、临床表现、心电图改变和治疗（3）室性期前收缩的常见病因、心电图表现及治疗4.心脏传导阻滞（1）房室传导阻滞及室内传导阻滞的常见病因及心电图表现心脏传导系统窦房结正常心电冲动起源结间束房室结希氏束左、右束支普肯耶氏纤维心电传导系统波形代表的意义P波心房去极PR间期房室传导时间QRS波群心室去极ST段心室缓慢复级T波心室快速复级QT间期心室肌去极和复级全过程长短与心率快慢有关心电图心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。按发生时心率快慢分类快速心律失常缓慢性心律失常按心律失常发生原理分类冲动形成异常冲动传导异常心律失常分类心律失常发生机制冲动形成异常1、自律性增高2、触发活动冲动传导异常1、传导阻滞2、折返（reentry）冲动起源异常窦性心律异常：过速、过缓、不齐、停搏异位心率自动异位心律被动性异位心律：逸搏及逸搏心律（房性、交界性、室性）病理性：窦房阻滞、房内阻滞、室内阻滞房室阻滞（第一度、第二度、第三度）冲动传导异常生理性：干扰及房室分离房室间附加途径的传导：各种类型的预激综合征1、期前收缩：房性、交界性、室性2、阵发性心动过速：室上性、室性3、扑动和颤动：心房、心室心律失常分类折返机制（reentry）折返是快速心律失常的最常见发生机制，产生折返的基本条件是传到异常：存在折返环其中一条通道发生单向传导阻滞另一条通道传导缓慢，先前阻滞的通道再次激动窦性心动过速窦性心动过缓心率＞100次/分＜60次/分运动、激动、烟酒茶发热、甲亢、贫血、休克、心衰、药物等健康人、运动员、睡眠低温、甲减、颅内疾患阻塞性黄疸、药物等针对病因及诱发因素β受体阻滞剂无症状者无需处理有症状者应用药物心脏起搏器临床意义处理对策第一节窦性心律失常房性期前收缩atrialprematurebeats是一种提早的异位搏动，激动可起源于窦房结以外的任何部位。（心房、房室交界、心室）房室交界区性期前收缩prematureaerioventricularjunctionalbeats室性期前收缩prematureventricuarbeats第二节期前收缩房性期前收缩房室交界区期前收缩室性期前收缩冲动起源窦房结以外心房房室交界区，可前向或逆向传导心室常见人群60%正常人器质性心脏病正常人可有最常见正常人各种心脏病患者心电图特点房性期前收缩1、房早P’波提早出现，形态与窦性P波不同2、P’-R间期＞0.12S3、QRS波大多与窦性心律的相同4、代偿间歇不完全房室交界区期前收缩1、提前发生的QRS波，形态多正常2、逆行P波可位于QRS波群之前、之中、之后3、完全性代偿间歇室性期前收缩1、提前的宽大畸形QRS波群，时限＞0.12秒2、ST段、T波与QRS波主波方向相反3、代偿间歇完全室早房早交界性早搏室早第四节心动过速窦性心动过速室上性心动过速室性心动过速室上性心动过速室上性心动过速病因多见于无器质性心脏病者（折返机制为最常见发生机制）心电图①心率150-250次/分，节律规则；②QRS波形态与时限多正常，伴差异传导时异常③逆行性P波，不宜辨认。④起始突然临床特点•心动过速突然发作与终止，持续时间长短不一•可有心悸、头晕、焦虑不安，甚至晕厥•第一心音恒定，心律绝对规则室上性心动过速室上性心动过速治疗急性发作期：1、剌激迷走神经：颈动脉窦按摩、Valsalva动作等2、药物：首选腺苷。无效改用静脉维拉帕米或地尔硫卓洋地黄是伴心功能不全的首选。3、食管心房调搏术能有效终止发作4、直流电复律：血流障碍者立即电复律。已使用洋地黄者除外预防复发：取决于发作频繁程度及严重性•药物首选洋地黄、长效钙拮抗剂、β受体阻滞剂。•导管消融术可根治心动过速。室性心动过速室性心动过速病因多见于各种器质性心脏病，最常见是冠心病，特别是心肌梗塞临床特点非持续性室速：常无症状持续性：（发作时间30秒，需药物或电复律始能终止）可伴明显血流动力学障碍与心肌缺血，出现低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等室性心动过速室性心动过速心电图①连续出现室早≥3个②心室率100-250次/分③QRS波形态畸形，时限大于0.12秒④房室分离⑤心室夺获与室性融合波:有助诊断⑥突然开始窦性心动过速室上性心动过速室性心动过速病因健康人、某些病理状态多见于无器质性心脏病者多见于各种器质性心脏病心电图心率100次/分窦性心率心电图①160-220次/分,规则②QRS波正常③P波难以辨认④起始突然①连续出现室早≥3个②心室率100-250次/分③QRS波形态畸形，0.12s④房室分离⑤心室夺获与室性融合波⑥突然开始临床特点无明显症状心动过速突然发作与终止，持续时间长短不一持续性可伴明显血流动力学障碍与心肌缺血治疗针对病因和去除诱发因素1、剌激迷走神经法2、腺苷、维拉帕米、洋地黄、电复律3、射频消融：根治办法1、无血流动力学障碍者：利多卡因或普鲁卡因胺2、有血流动力学障碍者：电复律鉴别室速与阵发性室上速最有力的证据是A．QRS波群宽大畸形的程度B．是否存在房室分离C．心室率的快慢D．静脉应用普罗帕酮是否可终止E．对迷走神经刺激的反应答案：E【解析】刺激迷走神经可减慢或终止室上性心动过速。心电生理检查对确立室速的诊断有重要价值。真题精练第五节心房颤动与心室颤动房颤-病因正常人可发生心脏与肺部疾病患者多生生于原有心血管疾病者，如风心病发生在无心脏病的中青年，孤立性房颤房颤-临床表现特征：三个不一致（心音，心律，脉短绌）临床症状轻重受心室率快慢影响房颤时心排血量比正常减少25%以上心室律150次/分可发生心绞痛、心衰房颤并发体循环栓塞的危险性很大房颤患者心室律变规则多为洋地黄中毒房颤-心电图f波取代P波，频率300-600次/min心室律极不规则，通常100-160次/minQRS波群形态通常正常房颤-治疗（二）慢性房颤1、阵发性同急性2、持续性药物复律+预防血栓电复律3、永久性慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效者。药物控制心室率：首选地高辛、β受体阻滞剂、CCB房颤室颤病因正常人；常见于器质性心脏病；孤立性房颤1.缺血性心肌病2.延长QT间期的药物、严重缺氧缺血、预激综合征并房颤。心电图1、P波消失，f波出现，350-600次/分2、心室率极不规则，100-160次/分。3、QRS波正常或增宽。波形、波幅、频率极不规则.无法辨认QRS波群、ST段、T波临床表现1、症状受心室率快慢的影响2、易并发体循环栓塞3、体征（三个不一）:第一心音强弱不等；心律极不规则；脉搏短绌1.意识丧失、抽搐，迅速呼吸停止，甚至死亡。2.伴急性心肌梗死的原发性室颤预后较佳治疗降低心室率，复律，预防栓塞同心跳骤停第六节房室传导阻滞冲动从心房到心室的传导常第一度房室传导阻滞第二度房室传导阻滞第三度房室传导阻滞房室传导时间延长部分冲动受阻不能下传心室房室传导完全受阻房室传导延长，PR间期＞0.20秒PR间期恒定不变，P波呈比例脱落全部P波不能下传，P波与QRS波无固定关系PR间期进行性延长，直至一个P波不能下传