心律失常

心律失常心律失常cardiacarrhythmia正常窦性心律心律失常Cardiacarrhythmia——心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度及激动顺序和次序的异常。心律失常分类冲动形成异常窦性心律失常：窦速，窦缓，窦不齐，窦性停搏异位心律被动性：逸搏、逸搏心律主动性期前收缩阵发性心动过速心房扑动与颤动心室扑动与颤动冲动传导异常生理性：干扰及房室分离病理性：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、束支或分支或室内阻滞房室间传导途径异常：WPWSyndrome按心律失常发生时心率的快慢：快速性心律失常缓慢性心律失常发生机制冲动形成异常——自律性增高:心肌缺血、药物、电解质紊乱、儿茶酚胺增多触发活动:局部儿茶酚胺增多、低血钾、高血钙、洋地黄中毒冲动传导异常——折返激动:条件：①双通道,闭合环；②单向传导阻滞；③缓慢传导；④再激动折返机制(reentrant)心律失常的诊断病史(history)体格检查(physicalexamination)心电图检查(electrocardiography)常规心电图（normalECG）动态心电图（HolterECGmonitoring）食管心电图（esophagusECG）运动试验临床心电生理检查诊断性应用治疗性应用判断预后心脏与食管窦性心律失常窦性心动过速心电图检查:①符合窦性心律的特点;②HR超过100（100～150）次/分;③逐渐开始和终止;④刺激迷走神经减慢，停止恢复临床意义①生理性:吸烟、咖啡、饮酒、活动或激动；②病理性:发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、CHF；③药物:肾上腺素、阿托品。治疗:一般不予治疗，针对原发病，祛除诱因，必要时受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂。窦性心动过缓心电图检查：①成人窦性心率低于60次/分；②常伴窦性心律不齐（不同PP间期差异＞0.12s）。临床意义：①生理性：青年、运动员与睡眠；②病理：颅内疾患、严重缺氧、低温、甲减、阻黄；③药物：拟胆碱药物、胺碘酮、阻滞剂、普罗帕酮、钙通道阻滞剂、洋地黄；④窦房结病变、急性下壁心肌梗死。治疗：无症状窦缓无需治疗。HR太慢，出现心排血量不足表现，阿托品、麻黄素、异丙肾。起搏器。窦性心动过缓及窦性心律不齐窦性停搏或窦性静止心电图表现：正常PP间期显著延长的间期内无P波产生，或P波与QRS波群均不出现，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。临床意义：迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏可发生窦性停搏。此外，AMI、窦房结变性与纤维化、脑血管意外等；洋地黄、奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱等亦可引起窦性停搏。可出现黑矇、短暂意识障碍或晕厥，严重这阿斯综合征。治疗：参照窦性心动过缓。窦性静止病态窦房结综合征概念病态窦房结综合征（sicksinussyndrome）——窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。病因①窦房结(SN)病变；②SN周围神经、心房肌病变或SN动脉供血减少③迷走神经张力增高；④抗心律失常药物抑制窦房结功能。临床表现①与心动过缓有关的心脑供血不足的症状，发作性眩晕、黑朦、乏力，严重者发生晕厥；②如有心动过速发作，可出现心悸、心绞痛等。心电图特点①持续而显著窦缓（＜50bpm）并非有药物引起；②窦性停搏与窦房阻滞；③窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存；④心动过缓-过速综合征，心动过缓与房性快速性心律失常交替发作；⑤未用抗心律失常药物情况下，房颤伴室率缓慢、或发作前后有窦缓和（或）第一度AVB；⑥房室交界区性逸搏心律。检查：固有心率、窦房结恢复时间与传导时间测定。心电生理和其他检查动态心电图监测固有心率测定：心得安(0.2mg/kg)静注后10min,阿托品(0.04mg/kg)静注，心率低于正常［118.1-(0.75×年龄)］阿托品试验：静注阿托品2mg后，观察15min，最高心率＜90次/min——阳性食管心电图：窦房结恢复时间与窦房传导时间测定治疗无心动过缓有关的症状，不必接受治疗，仅定期随诊。有症状者，接受起搏器治疗。心动过缓-过速综合征者，置入起搏器后，可用抗心律失常药物。房性心律失常治疗：①多数无症状，通常无需治疗，或祛除诱。②伴明显症状或房早触发室上性心动过速，予以治疗：休息，选用镇静剂、阻滞剂、钙拮抗剂、普罗帕酮、洋地黄等。房性心动过速房性心动过速（房速)：连续3次或3次以上的房性期前收缩。⒈房速合并AVB，心室率不快，不紧急处理。⒉心室率≥140次/分⑴洋地黄中毒引起①立即停洋地黄:心率不快，仅停药即可②补钾;⑵非洋地黄引起①减慢心室率，洋地黄、阻滞剂、钙拮抗剂；②药物复律，ⅠA、ⅠC或Ⅲ类；③射频消融。3.治疗原发病：控制感染、供氧、停用一些药物等。心房扑动病因：无心脏病；常伴心脏病，凤心、冠心、高心、心肌病、心房增大、甲亢等。临床表现：①房扑常不稳定,易恢复窦律或变为房颤②心室率不快时可无症状③心室率快时，可诱发心绞痛与辛心衰。心电图检查①正常P波消失，代之锯齿状扑动波F波，等电线消失，Ⅱ、Ⅲ、aVF或V1最明显,频率250～300次/min；②心室率与房室传导有关，可快或慢或正常,多为150次/min，节律可齐或不齐,但多节律整齐；③QRS波正常。心房扑动（呈2∶1下传）心房扑动开始为2：1传导，按压颈窦后室率减慢治疗①治疗原发病；②直流电复律：是最有效的方法（＜50J）；③起搏超速抑制：食道调搏④控制心室率：地尔硫卓、洋地黄、受体阻滞剂⑤药物转复：奎尼丁、心律平、胺碘酮⑥射频消融：用于药物治疗无效的顽固房扑心房颤动病因阵发性房颤、持续性房颤可见于正常人，情绪激动、手术、运动或急性酒精中毒时发生。心脏与肺部疾病发生急性缺氧、代谢紊乱、血流动力学紊乱时可出现，常见于风心病、冠心病、高心病、甲亢、心肌病、感染性心内膜炎、心力衰竭、肺心病。临床表现①症状受心室率快慢影响,太快时可心衰或心绞痛，心室率不快时可无症状，②心排血量减少；③体循环栓塞:因心房失去收缩力,有附壁血栓④S1强弱不等，心室律极不规则，脉搏短拙。④①正常P波消失，代之极不规则颤动波（f波），350～600次/min；②心室律极不规则；③QRS波形态正常。心房颤动治疗⑴急性房颤：初次发作且在24～48hr内；①减慢心室率：洋地黄、B阻滞剂、钙拮抗剂②药物复律：心律平、胺碘酮③电复律：100～200J⑵慢性房颤：阵发性持续性永久性①药物复律：心律平、胺碘酮②电复律③控制心室率：洋地黄、B阻滞剂、钙拮抗剂⑶预防栓塞并发症华法令——INR2.0～3.0或阿司匹林100--300mg/日⑷其他：房室结阻断消融术或消融+起搏器；外科手术；心房除颤器；射频消融。房室交界区性心律失常交界性期前收缩心电图检查①提前出现的QRS波群，其前无相关的P波；②有逆行P波，可在QRS波群之前之中或之后；③QRS波形态通常正常；④代偿间歇多完全。治疗多数无症状通常无需治疗与房性早搏统称为室上性早搏预激综合征预激综合征（WPWS）心电图呈预激表现，临床上有心动过速发作。病因男性多，先心病-三尖瓣下移畸形等临床表现无症状，发作时伴阵发心悸、头晕、乏力、低血压、心衰。心电图表现①窦性心律P-R间期＜0.12s；②QRS波群＞0.12s，QRS波群起始部粗钝（波），终末正常;③ST-T呈继发性改变①无心动过速发作、或偶发但症状轻微：无需治疗②心动过速发作：药物治疗：迷走神经刺激无效，首选腺苷或维拉帕米IV(AVN),也可用心律平或胺碘酮、B受体阻滞剂，不宜用洋地黄。同步直流电复律射频消融：是预防发作的有效方法。治疗室性心律失常心电图特点①提前出现宽大畸形QRS波，其前无相关P波；②QRS时间＞0.12s；③T波与QRS波主波方向相反；④配对间期恒定，代偿间歇完全；⑤二、三联律、成对、多形或多源、RonT现象、间位、并行心律。室性早搏阵发性室上性心动过速病因无器质性心脏病或心脏疾病或药物诱发临床表现突发突止，可有心悸、乏力、晕厥、心绞痛、心衰、休克，心室率绝对规则心电图心率150-250次/分,节律绝对规则；②逆行P波，PQRS关系恒定；③QRS波群正常；④继发性ST-T改变。治疗刺激迷走神经腺苷或钙拮抗剂；洋地黄或B受体拮抗剂。抗心律失常药其他：电复律、心房或心室起搏、射频消融心电图检查①连续≥3个室早，QRS波宽大畸形；②心室率100～250次/min，节律略有不整；③QRS波群宽大畸形，时限＞0.12S，ST-T方向与QRS波群主波方向相反；④房室分离；⑤心室夺获，室性融合波。阵发性室性心动过速处理原则：无器质性心脏病发生非持续性室速，无症状及晕厥发作，无需治疗或与室早相同；持续性发作，无论有无器质性心脏病，均应治疗；器质性心脏病的非持续性室速亦应治疗。⑴终止室速发作：利多卡因，普罗帕酮，胺碘酮，电复律(洋地黄中毒禁用)。⑵预防复发：病因治疗、美西律、β受体阻滞剂、胺碘酮、起搏、ICD、外科手术、导管消融。扭转性室速心室扑动与颤动心室扑动与颤动：缺血性心脏病、延长QT间期的药物、严重缺血缺氧，为致命性心律失常。心电图检查：室扑呈正弦波图形，波幅大而规则，频率150～300次/分。室颤的波形、振幅与频率均极不规则，正常QRS-T波群消失。临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。听诊心音消失、大动脉搏动消失、血压测不到。治疗：药物除颤(利多卡因、胺碘酮)，非同步电复律。心室扑动与颤动房室传导阻滞房室传导阻滞（atrioventricularblock,AVB）指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室，可在房室结、希氏束、束支、分支及普肯野纤维。病因①正常人或运动员可因迷走神经张力增高引起。②AMI、冠脉痉挛、病毒性心肌炎、急性风湿热、心内膜炎、高血压病、电解质紊乱、心脏手术、药物。③Lev病（心脏纤维支架钙化与硬化）与Lenegre病传导系统本身原发性硬化变性疾病）等。心电图特点(electrocardiogram)第一度AVB：①P-R间期＞0.20s；②每个P波后均有一相关QRS波。第二度Ⅰ型（文氏型）：P-R间期渐长，直至P波后漏搏1次QRS波，周而复始。第二度Ⅱ型（莫氏Ⅱ型）：①P-R间期固定（正常或延长）；②周期性QRS波漏搏；③激动在房室间呈一定比例下传。3∶1——高度偶传——几乎完全第三度（完全性）AVB：①P波与QRS波无关；②心房率快于心室率；③QRS波形态正常或宽大畸形；④心室率40次/min左右。AtrioventricularblockA-VB--ECG及EPS一度A-VB●P波后均跟随后QRS波●PR间期0.20sI度房室传导阻滞（P-R间期0.27s）atrioventricularblockA-VB--ECG及EPS二度A-VBⅠ型●P-R期进行性延长，直至一个P波不能下传●相邻R-R间期进行缩短，直至一个P波不能下传●P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍II度房室传导阻滞（I型）atrioventricularblockA-VB--ECG及EPS二度A-VBⅡ型P-R间期恒定P波后突然无QRSP波成比例下传II度房室传导阻滞（II型）atrioventricularblockA-VB--ECG及EPS三度A-VBP波均不能下传心室P波与QRS波群各自独立、互不相关P波频率QRS频率III度房室传导阻滞临床表现(clinicalmanifestation)症状：第一度AVB，通常无症状，S1减弱；第二度AVB，可有心悸与心搏脱漏；第三度AVB，症状取决于室率快慢与伴随病变，可有疲倦、乏力、眩晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭等，严重者甚至Adams-Strokes综合征（短暂意识丧失甚至抽搐），甚至猝死。听诊：一度AVB：S1↓二度Ⅰ型：随P-R间期↑S1渐↓——漏搏二度Ⅱ型：S1强弱一致，间歇心室漏搏三度AVB：HR40次/min左右，律整，S1强弱不等——大炮音。心电图Leftanteriorfascicularblock--ECG