健康评估--胸部评估

第四节胸壁和胸廓评估一、胸部的体表标志二、胸壁、胸廓三、乳房一、胸部的体表标志（一）骨骼标志（二）自然陷窝（三）人工划定的垂直线（一）骨骼标志胸骨:胸骨柄、胸骨角、剑突腹上角肋骨和肋间隙脊柱棘突:第七颈椎肩胛骨：肩胛下角胸部的体表标志胸部分区及前骨性标志胸部后骨性标志（二）自然陷窝1.胸骨上窝2.锁骨上窝3.锁骨下窝4.肩胛上区5.肩胛间区6.肩胛下区胸部的体表标志（三）垂直线标志胸部的体表标志前壁：1.前正中线2.胸骨线3.胸骨旁线4.锁骨中线侧壁：1.腋前线2.腋后线3.腋中线后壁：1.肩胛下角线2.后正中线体表标志胸部分区及前骨性标志胸部后骨性标志（一）胸壁1、胸壁静脉2、皮下气肿：捻发、握雪感。3、胸壁压痛：胸骨下端明显压痛、叩痛见于白血病人。4、肋间隙二、胸壁、胸廓上腔静脉阻塞时，自上而下；下腔静脉阻塞时，自下而上。正常胸廓外形：（二）胸廓异常胸廓：1、扁平胸：瘦长体型、肺结核2、桶状胸：支气管哮喘、肺气肿3、佝偻病胸：串珠胸，肋膈沟，漏斗胸，鸡胸4、胸廓局部隆起：心包积液、主动脉瘤、心脏明显增大5、脊柱畸形引起的胸廓改变：脊柱的前后凸、侧凸6、胸廓变形：一侧膨隆或凹陷(三)乳房检查•检查前准备：１光线充足２坐位或仰卧位３充分暴露胸部•评估内容：视诊触诊胸壁、胸廓和乳房•对称性•乳房皮肤•乳头:注意位置,大小,对称性,有无内翻等(三)乳房检查胸壁、胸廓和乳房视诊•体位•乳房的四个象限•顺序:先健后患、由浅至深外上外下内上内下•触诊内容:质地与弹性,压痛,包块触诊(三)乳房检查胸壁、胸廓和乳房右侧乳房触诊顺序检查要领：第五节肺脏评估评估方法：（一）视诊（二）触诊（三）叩诊（四）听诊注意事项:1.环境:安静,温暖,光线充足2.体位:坐位或卧位,暴露胸壁3.顺序:自上而下,从前到后,左右对比4.物品准备:听诊器,笔,尺肺视诊1．呼吸运动2．呼吸频率、深度3．呼吸节律通过膈肌及肋间肌完成。(1)呼吸运动类型胸式呼吸腹式呼吸(2)呼吸困难吸气性呼吸困难(三凹征)呼气性呼吸困难混合性呼吸困难(3)膈反常运动吸气时腹上角内陷，呼气时外凸。吸气性呼吸困难三凹征触诊叩诊听诊（一）呼吸运动：视诊•正常：16～20次/分•异常增快：大于24次/分——发热、贫血、甲亢等减慢：小于12次/分——颅内高压、镇静剂过量（二）呼吸频率视诊•正常：适中•异常：呼吸浅快：见于肺炎、胸膜炎、呼吸肌麻痹深大呼吸(Kussmaul)：见于糖尿病酮症酸中毒、代谢性酸中毒等呼吸深度视诊•正常：静息状态整齐而均匀•异常：潮式呼吸(Cheyne-Stokes)：间停呼吸(Biots)叹息样呼吸（三）呼吸节律视诊1、胸廓扩张度2、语音震颤（触觉语颤）3、胸膜摩擦感触诊（一）胸廓扩张度•异常：单侧扩张度降低：——一侧胸腔积液、气胸、肺不张等双侧扩张度降低：——肺气肿、双侧胸膜炎或呼吸肌麻痹双侧胸廓扩张度增强：——发热、代酸、大量腹水等•方法触诊评估方法影响语颤的因素（二）语音震颤触诊1、形成机制：被检查者发出的语音声波，沿着气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起共鸣的震动，用手掌可触及，称为触觉语颤（或语音震颤）触诊两手掌或尺侧量缘被检查者用同等强度“一”或“啊”，两手交替对比前壁—侧壁—后背注意有无单侧、双侧或局部的增强减弱或消失2、检查方法：触诊发音的强弱与语调高低胸壁的厚薄等气管及支气管通畅与否邻近脏器、组织密度3、影响语颤的因素:触诊4、病理性语颤增强凡能增强声波传至胸壁的病理情况下，皆可出现语颤增强，主要见于：肺组织实变：如大叶肺炎、肺梗死压迫性肺不张：肺空洞：如靠近胸壁的大空洞（与支气管相通）或周围有炎性浸润（肺脓肿）影响语颤的因素5、病理性语颤减弱凡任何阻碍声波传至胸壁者，均可引起语颤减弱或消失。主要见于：－声波传导阻塞：如阻塞性肺不张－肺泡内含气过多：如肺气肿－声波传出障碍：胸腔积液、气胸、胸膜增厚粘连正常：无胸膜摩擦感异常:胸膜有炎症或肿瘤浸润时，可在胸壁上触到两层皮革相互摩擦的感觉触到胸膜摩擦感时，也可听到胸膜摩擦音（三）胸膜摩擦感触诊叩诊肺的叩诊•正常肺部叩诊音•异常肺部叩诊音•肺界的叩诊体位：坐位或仰卧位叩诊顺序：前胸、侧胸、背部从上而下、由外向内、两侧对比逐个肋间进行（一）叩诊的方法与顺序叩诊（二）正常的肺部叩诊音1.肺部叩诊音——清音2.肺组织覆盖心脏，肝脏等实质脏器部位——浊音3.左下胸部——鼓音4.心脏、肝脏——实音叩诊（三）肺部定界叩诊肺上界叩诊肺下界移动范围叩诊肺下界叩诊1、肺上界叩诊肺上界叩诊方法：肺上界异常：上界变窄、叩浊音肺结核所致的肺尖浸润、肺纤维化、肺萎缩双侧上界增宽、过清音阻塞型肺气肿叩诊•正常肺下界：锁骨中线——第6肋间隙腋中线——第8肋间隙肩胛下角线——第10肋间隙2、肺下界叩诊•肺下界叩诊方法叩诊•肺下界异常•生理情况：体型、妊娠。•病理情况：•两侧肺下界下降：见于肺气肿、腹腔脏器下垂•两侧肺下界上升：见于肺不张、肺纤维化、气腹、腹水、腹腔巨大肿块、肝脾肿大等叩诊正常范围：约为6－8厘米意义：一侧移动度减少：一侧胸腔积液、气胸、肺不张、肺纤维化、胸膜粘连、肺炎双侧移动度减少：慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿叩诊方法：3、肺下界移动度叩诊叩诊1．病理性浊音：肺组织含气量减少或肺组织致密度增高，如：肺炎、肺结核、肺不张、未破溃的肺脓肿等2．病理性实音：胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿等3．病理性鼓音（1）肺内较大空洞，如肺结核、肺脓肿空洞，肺内肿瘤或囊肿破溃后所形成的空腔（2）气胸4．过清音：见于肺气肿者4、异常的肺部叩诊音叩诊•听诊的方法及注意事项听诊肺•听诊的内容听诊内容正常呼吸音异常呼吸音啰音语音共振胸膜摩擦音肺泡呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音听诊听诊气管呼吸音听诊的方法及注意事项–顺序：与叩诊同，肺尖腋下均须听及。–注意事项：1．体位：采取坐位、体弱病人可侧位，并应转换体位检查。2．让被检查者作均匀的深呼吸3．注意区别外来杂音的干扰听诊正常呼吸音气流通过声门及气管、支气管形成涡流。空气通过肺泡，使其紧张和松弛交替大支气管和肺组织混杂呼气音长，类似“喝”音吸气音长，类似“呋”介于二者之间声响强、音调高、呼气音长于吸气音声响弱、音调低，吸气音长于呼气音声响较强、音调较高，吸气与呼气时间近似胸骨上窝，6、7颈椎，1、2胸椎除其它两种呼吸音之外胸骨角附近，3、4胸椎两旁支气管呼吸音肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音机理性质特点部位气流通过声门及气管、支气管形成涡流。空气通过肺泡，使其紧张和松弛交替大支气管和肺组织混杂吸气音长，类似“呋”听诊吸气呼气三气管呼吸音异常支气管呼吸音异常肺泡呼吸音异常支气管肺泡呼吸音异常呼吸音听诊（1）肺泡呼吸音减弱或消失（2）肺泡呼吸音增强（3）肺泡呼吸音性质的改变（4）呼气音延长:支气管哮喘及慢性阻塞性肺气肿（5）呼吸音粗糙异常肺泡呼吸音异常呼吸音－在肺泡或支气管肺泡呼吸音的区域内出现支气管性呼吸音－其产生原因有：（1）肺组织实变大叶肺炎实变期，结核性干酪性肺炎、肺梗塞、肺癌（2）肺组织受压如胸腔积液或肿瘤（3）肺内有较大空洞如肺结核或肺脓肿空洞异常支气管呼吸音异常呼吸音－正常情况下为肺泡呼吸音的区域，出现支气管肺泡呼吸音－常见于：（1）小范围的肺组织实变与正常肺组织参杂存在，如支气管肺炎，大叶性肺炎早期（2）深部的实变病灶被正常组织遮盖，如浸润肺结核早期异常支气管肺泡呼吸音异常呼吸音啰音（rales）：伴随呼吸音的一种附加音，按其性质及发生原理可分为：干啰音湿罗音啰音听诊湿啰音（1）产生机理（2）分类（按性质分）（3）特点（4）临床意义听诊湿性啰音(水泡音)（1）产生机理含有稀薄分泌物的支气管湿啰音气流液体形成水泡并立即破裂（2）分类名称部位时相疾病大水泡音气管、主支气管、空洞吸气早期支扩、肺水肿、肺脓肿中水泡音中等支气管吸气中期支气管炎、支气管肺炎小水泡音小支气管吸气后期细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血捻发音细支气管、肺泡吸气终末肺炎早期、肺纤维化湿啰音（3）特点•多出现于吸气时，以吸气末最为清晰，有时也出现在呼气早期•易变性小。咳嗽后可出现或消失，部位较为恒定湿啰音（4）临床意义局限于某一部位的湿罗音——局限性病灶（炎症、出血）如肺炎、肺结核、支气管扩张等局限于两侧下野的湿罗音——常见于心力衰竭时肺瘀血、支气管肺炎、支气管扩张等布满全肺的湿罗音——表示病变广泛，如支气管肺炎、急性肺水肿痰鸣音：为气管内的大水泡音，不用听诊器可听到——见于昏迷湿啰音干啰音（1）产生机理（2）分类（按性质分）（3）特点（4）临床意义听诊（1）产生机理由于气管或支气管狭窄或部分阻塞，气流吸入或呼出时发生湍流而产生的音响支气管壁粘膜肿胀、充血管内粘膜分泌物增多小支气管痉挛腔内有异物或管壁被肿瘤压迫干罗音（2）分类（按性质分）：1)鼾音:音调低而短，多发生于气管或较大支气管2)哨笛音:音调高而尖，多发生于较细的支气管3)哮鸣音:高调而尖，吸气时间正常或稍短，而呼气时间明显延长，同时布满两肺野干啰音（3）特点•吸气、呼气均可听到，呼气时更明显•易变性（4）临床意义•全肺布满干啰音——广泛性支气管狭窄如支气管哮喘•局部——局限病变伴有支气管狭窄，如支气管内膜结核、支气管扩张、肺癌等干啰音心脏检查前注意1.检查环境应隐秘、安静；2.光线亮度须充足，室温适宜；3.病人取平卧位或坐位，坐位端正。评估方法：（一）视诊（二）触诊（三）叩诊（四）听诊心脏视诊1、心前区隆起2、心尖搏动正常心尖搏动异常心尖搏动心脏心前区隆起正常：对称心前区隆起：先天性心脏病、风湿性心脏病、佝偻病鸡胸。成人有大量心包积液时，心前区可显饱满。视诊位置：第五肋间，左锁骨中线内0.5～1.0cm范围：相当于一个钟式听诊器胸件的面积（直径约2．0～2．5cm）视诊正常心尖博动位置的改变强弱及范围的变化视诊异常心尖博动位置的改变生理：体形、年龄、体位、呼吸等因素的影响病理：（1）左心室增大：向左下方移位右心室增大：向左移位（2）胸部疾病凡能使纵膈及气管移位的疾病均可引起心脏及心尖搏动移位（3）腹部疾病向左上方移位视诊异常心尖博动强弱及范围的变化1.生理改变2.病理：心尖搏动增强心尖搏动减弱负性心尖搏动视诊异常心尖博动1、心尖搏动及心前区隆起2、震颤3、心包摩擦感触诊内容心脏触诊方法心尖搏动和心前区搏动触诊•了解心率和心律•判断抬举性心尖搏动•确定第一心音•鉴别剑突下搏动左心室肥大时,呈抬举样搏动(无心衰时)，为左心室肥大的可靠体征。震颤（thril）定义：临床意义：为器质性心血管疾病的特性体征之一见于心脏瓣膜狭窄/先天性心脏病影响因素：血流速度、狭窄程度及两室腔间的压力差大小有关触诊心包摩擦感•部位：胸骨左缘第三、四肋间•时期：收缩期、舒张期均可触及，收缩期较明显•临床意义：急性心包炎触诊1、叩诊方法2、正常心脏浊音界3、心浊音界改变及其临床意义叩诊心脏叩诊的方法和顺序心脏被评估者取坐位时,评估者板指与肋间垂直。被评估者仰卧位时,评估者板指与肋间平行。先叩左界，后叩右界；由下而上，由外而内。心脏浊音界•绝对浊音（实音）界•相对浊音（浊音）界：反映心脏的实际大小和形状叩诊正常心脏相对浊音界右（cm）肋间左（cm）2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9正常成人前正中线至左锁骨中线的距离为8～10cm叩诊心浊音界的改变及其意义心脏本身改变左心室增大：靴形心右心室增大左心房及肺动脉扩大：梨形心左、右心室增大：普大型心包积液：烧瓶心心外因素胸部疾病腹部疾病叩诊主动脉瓣关闭不全心脏浊音界示意图心浊音界增大注意心腰部膨出，外形如梨形心浊音界增大4心包积液：心浊音界并随体位改变而变化坐位时，心浊音区呈三角烧瓶形仰卧时，心底浊音区明显增宽叩诊叩诊心外因素大量胸腔积液和气胸：心界叩不出，心浊音移向健侧肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大：如与心浊音界重叠，心浊音界叩不出。肺气肿：心浊音界缩小或叩不出。腹腔大量积液或巨大肿瘤：使膈肌上