植物状态与最小意识状态

植物状态/最小意识状态6国VS患病率英国27%根据1500例PVS/55500000计算荷兰6.7%根据100例PVS/15000000计算以色列5.6%根据8年134例PVS/45000000计算法国14.2%根据人口普查48例PVS/34000000计算日本24.7%根据37例PVS/1500000计算美国60-100%根据15000-25000例PVS/219975000计算英美等国1个月可诊断为PVS日本认为植物状态（VS）持续3个月以上才能诊断为PVS中华医学会急诊医学分会制定的VS标准（1996）1、认识功能丧失，无意识活动，不能执行指令2、保持自主呼吸和血压3、有睡眠—觉醒周期4、不能理解和表达语言5、能自动睁眼或刺激下睁眼6、可有无目的性眼球跟踪运动7、丘脑下部及脑干功能基本保存持续性植物状态诊断标准和临床疗效评分量表(中国南京标准2011年修订版)植物状态（VS）：1．认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；2．能自动睁眼或刺激下睁眼；3．有睡眠一觉醒周期；4．有无目的性眼球跟踪运动；5．不能理解和表达语言；6．保持自主呼吸和血压；7．丘脑下部及脑干功能基本保存。VS持续多久才能称为PVS？日本学者多数主张VS持续3个月才称为PVSBricolo(1980)指出外伤性昏迷病人必须在一年后才能肯定为PVSHausofic(1985)则主张持续2个月以上才能确定为PVS美国多学科PVS研究组将PVS定义为：急性外伤性及非外伤性脑损伤的VS持续一个月后为PVS我国PVS定义无论是外伤性或非外伤性VS持续一个月都应称为PVS。根据外伤性昏迷资料库的统计，即使在头三个月内的33％的PVS病人恢复了意识，但在3~6月期间仍有9％恢复意识，6~12月间又有10％恢复意识。因此，持续一个月即可认为是“持续性”永久性植物状态美国PVS专题研究组的意见是：外伤性PVS持续12个月以上即可判定为永久性，非外伤性PVS持续3个月即可判定为永久性。我国采用该意见，因为这是根据大量资料统计的结果。最小意识状态（mimimallyconsciousstata,MCS）定义：一种意识的严重改变情况，有极小但很明确的自我和环境觉醒的行为证据。（1998年Aspen神经行为研讨会）最小意识状态（mimimallyconsciousstate,MCS）最小意识状态或微意识状态诊断标准为：1.刺激可定位躲避2.眼球持续跟踪3.对刺激能定位，偶尔能执行简单指令4.能咀嚼，可执行简单指令5.对情感语言出现流泪、兴奋、痛苦等表现如能满足上述5个标准中任何一个，那么这个患者可以被分类为最小意识状态。---持续性植物状态诊断标准和临床疗效评分量表(中国南京标准2011年修订版)植物状态VS最小意识状态两者的共性：①患者可以无意识睁眼；②患者可以拥有睡眠觉醒周期。PVS评分量表（南京2011）MCS发病原因急性损伤:创伤最为常见，非创伤性损伤包括各种原因引起的缺氧缺血性脑病，如心搏呼吸骤停、窒息等．脑血管意外，中枢神经系统的感染、肿瘤、中毒等。变性及代谢性疾病：阿尔茨海默病、多发性脑梗死、痴呆、帕金森病是成人中常见的病因。在儿童常见于神经节脂质沉病，肾上腺白质营养不良、线粒体脑病、灰质变性等疾病。发育畸形：先天性脑积水、小头畸形、脑膨出等。病例共享：患者：蒙**性别：男年龄：24现病史：患者于2012年05月24日工作时被高处坠落的重物砸伤，当即昏迷、出血（具体不详）。急送至中山博爱医院就诊，诊断为颅脑外伤。伤后半月开始出现肌张力增高，病情无好转。于伤后1月左右转入珠海市人民医院，经2个月的治疗后，患者眼球可跟踪，口唇可部分张开，会哭，偶尔笑，指示后双手可轻微抓握。2012-10-09至2013-04-08第1次在我院住院治疗，行运动、作业、理疗、针灸等综合康复治疗，患者意识反应好转，眼球跟踪好转，偶尔出现有意注视，四肢肌张力稍下降，左侧肢体出现主动活动，可在一人搀扶下站立。2013年4月8日转至珠江医院，分别于4月27日、5月13日行左侧、右侧颅骨修补术，术后患者右下肢出现少量轻微自主运动，左上肢自主运动功能稍下降，余较术前无明显变化。2013年5月22日至8月21日第2次在我院住院治疗，给予综合康复治疗，住院期间癫痫不定时发作，表现为面肌抽搐，精神较差，复查CT发现“脑积水”。2013年08月21日转入珠江医院，于08月26日行“脑室腹腔引流术”，术后患者四肢运动功能好转，左上肢抬离床面，左下肢可屈曲及伸直，眼球跟踪较前灵活，笑增加，近1周1人扶助下站立，左下肢出现踏步动作，术后未出现癫痫发作。初期评价记录（PT）--9.231、综合功能：微小意识状态PVS评分（总分8分）固定注视物体或伸手欲拿刺激可有屈伸反应对声音刺激定位，偶尔能执行简单指令能吞咽时有兴奋表现（血压、呼吸、心率加快）肢体运动1分眼球运动3分听觉功能2分进食1分情感1分初期评价记录（PT）--9.232、主要功能障碍Ⅰ、ROM（PROM）肘关节屈曲L/R：120°/110°（受限），踝关节背屈L/R：-15°/-20°（受限），余四肢各关节被动活动度未见明显异常。初期评价记录（PT）--9.23上肢肩内收肌群L/R：1+级/1+级肱三头肌L/R：0级/1级肱二头肌L/R：1级/2级指屈腕屈肌群L/R：1级/1+级下肢髂腰肌L/R：0级/1级，股四头肌L/R：1级/1+级，腘绳肌L/R：1级/2级，小腿三头肌L/R：3级/3级。Ⅱ、肌张力（MAS）软组织萎缩初期评价记录（PT）--9.23Ⅲ、其他肱二头肌反射L/R:(-)/(+),肱三头肌反射L/R:(-)/(+),桡骨膜反射L/R：（-）/（+）,髌腱反射L/R：（+）/（+）,跟腱反射L/R：（-）/（++）；左侧踝阵挛（-），右侧踝阵挛15s；初期训练目标远期目标：根据患者意识恢复情况待定。近期目标：1、利用促醒技术，增加患者对外界的反应。2、维持及改善四肢受限ROM，双侧肘关节及踝关节活动度增加5~10°；4W初期训练计划1、被动运动及牵伸训练：四肢及躯干各主要关节3-5次/关节。（15min）2、促通易化技术：痛觉刺激（针刺、捏挤、拍打产生疼痛感）触觉刺激（快速擦刷、叩击、敲打、挤压等）本体感觉刺激（快速而轻柔地牵张肌肉、轻叩肌腱与肌腹、挤压肌腹、较有力的挤压关节、骨突处的施压）（10min）3、引导患者左侧肢体主动运动。（5min）4、下肢智能反馈训练。OT初期评价目前功能情况1、ADL：MBI指数评分4分，日常生活极重度受损；FIM评分21分，功能独立程度为极重度依赖，运动项15分，认知项6分，其中进餐、穿上衣裤子、洗澡、修饰、入厕、床椅转移、进出厕所浴室、行走及上下楼梯项不能完成，需完全辅助，小便需尿袋辅助，大便定时排便，偶需开塞露辅助；尚存部分理解能力，表达、社会交往、解决问题、记忆力需完全辅助。2、手功能：（1）BRSS：双侧上肢Ⅲ期，手Ⅲ期；OT初期训练目标目标远期：能完成简单的沟通交流，日常生活小部分自理。（1年）近期：进一步提高患者的主动参与能力；（6~8W）OT初期训练计划1、提高患者主动性作业活动：拿大号木插件，物件转移等。2、被动牵拉双上肢中期评价记录（PT）--11.151、综合功能：微小意识状态PVS评分（总分6分）眼前飞物，有警觉刺激可定位躲避无反应能吞咽对情感语言（亲人）出现眼泪、兴奋、痛苦等表情肢体运动2分眼球运动1分听觉功能0分进食1分情感2分中期评价记录（PT）--11.152、主要功能障碍Ⅰ、ROM（PROM）:踝关节背屈L/R：-10°/-5°，余四肢各关节被动活动度未见明显异常。较初评（踝关节背屈L/R：-15°/-20°）有明显改善中期评价记录（PT）--11.15Ⅱ、肌张力（MAS）：肩内收肌群L/R：1+/2级肱三头肌L/R：0/1+级肱二头肌L/R：1/2级指屈腕屈肌群L/R：1/1+级髋内收肌群L/R：0/1+级股四头肌L/R：0/1+级腘绳肌L/R：1/2级小腿三头肌L/R：0/2级初评肩内收肌群L/R：1+/1+级肱三头肌L/R：0/1级肱二头肌L/R：1/2级指屈腕屈肌群L/R：1/1+级髂腰肌L/R：0/1级股四头肌L/R：1/1+级腘绳肌L/R：1/2级小腿三头肌L/R：3/3级中期训练目标1、利用促醒技术，增加患者对外界的反应。2、维持及改善四肢受限关节的ROM，双侧踝关节活动度增加5°；4W中期训练计划1、被动运动及牵伸训练：四肢及躯干各主要关节3-5次/关节，下肢Motomed训练（15min）2、引导患者左侧肢体主动运动。（5min）3、下肢智能反馈训练。（25min）4、振动治疗（下肢）（3min）OT中期评价进展情况：患者主动性稍有改善，但无明显进步尚存问题：1、ADL：MBI指数评分4分，日常生活极重度受损，其中进餐尝试但不安全，穿上衣裤子、洗澡、修饰、入厕、床椅转移、行走及上下楼梯项不能完成，需完全辅助，小便需尿袋辅助，大便定时排便，偶需开塞露辅助。2、手功能：（1）BRSS：双侧上肢Ⅲ期，右手Ⅲ期，左手Ⅳ期OT中期评价下步目标：1、进一步提高患者的主动参与能力；（6~8W）训练措施：1、被动牵拉双上肢2、引导患者拿四色板、木插件训练视频Discussion视频中观察到该患者特点？结合该患者病史治疗目标&治疗方案的改进？对于VS/MSC患者而言最急需解决的问题？谢谢！