甲状腺实验室检查1

《中国甲状腺疾病诊治指南》中华医学会内分泌学分会甲状腺疾病实验室检查甲状腺激素（TT4、TT3、FT4和FT3）测定TSH测定甲状腺自身抗体（TPOAb、TgAb和TRAb）测定甲状腺球蛋白（Tg）测定降钙素（CT）测定尿碘测定甲状腺细针穿刺和细胞学检查（FNAC）超声检查计算机X线断层摄影（CT）和磁共振显像（MRI）血清甲状腺激素测定TT4、TT3、FT4和FT3甲状腺素（T4）全部由甲状腺分泌三碘甲腺原氨酸（T3）20%直接来自甲状腺,80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来T3是甲状腺激素在组织中的生物活性形式循环T4约99.98%与特异的血浆蛋白相结合甲状腺素结合球蛋白（TBG）60~75%甲状腺素结合前白蛋白(TBPA)15~30%白蛋白(ALB)10%游离T4（FT4）仅约0.02%循环中T3约99.7%特异性与TBG结合游离T3(FT3）约0.3%结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分直接反映甲状腺功能状态不受血清TBG浓度变化影响总T4（TT4）、总T3（TT3）为结合型与游离型之和。正常成人血清TT4水平为64～154nmol/L（5～12µg/dl）TT3为1.2～2.9nmol/L（80～190ng/dL）不同实验室及试剂盒略有差异多采用竞争免疫测定法趋势非核素标记（标记物为酶、荧光或化学发光物质）替代核素标记正常成人血清FT4为9～25pmol/L（0.7～1.9ng/dL）FT3为2.1～5.4pmol/L（0.14～0.35ng/dL）不同方法及实验室差异较大将游离型激素与结合型激素进行物理分离后高敏免疫测定被认为是本测定的金标准，仅少数实验室能完成，一般仅用作制定参考值目前尚无可行的测定FT4的标准参照方法目前大多数临床实验室测定FT4和FT3所采用方法(免疫测定或指数法)并非直接测定游离激素，测定结果仍受甲状腺激素结合蛋白浓度的影响称为“游离激素估计值”更为合适即FT4E和FT3E蛋白质浓度高时FT4E过高估计FT4蛋白质浓度低时FT4E过低估计FT4免疫测定中的标记抗体法（labeledantibodymethods）是目前FT4和FT3自动化测定中应用最多的方法在某些情况下（如妊娠时）建议使用游离T4指数（FT4I）和游离T3指数（FT3I）FT4I=TT4×T3U，FT3I=TT3×T3UT3U为血清T3树脂摄取试验中甲状腺激素结合比值（ThyroidHormoneBindingRatio,THBR）*强调各实验室应有自己的正常参考值范围并列于化验单上应参加全国或相应各省市的中心质控TT4、TT3反映甲状腺功能状态最佳指标甲亢时增高，甲减时降低，一般平行变化甲亢TT3增高常较TT4增高出现更早TT3对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发诊断更敏感T3型甲亢诊断主要依赖于TT3，TT4可不增高T4型甲亢诊断主要依赖于TT4，TT3可不增高甲减TT4降低更明显，早期TT3可正常许多严重的全身性疾病可有TT3降低TT4在甲减诊断中起关键作用凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT4、TT3测定结果，对TT4的影响较大使TBG增高而导致TT4和TT3测定结果假性增高的因素：妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症某些药物（雌激素、口服避孕药、吩噻嗪、三苯氧胺等）使TBG降低而导致TT4和TT3测定结果假性降低的因素：低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症多种药物（雄激素、糖皮质激素、生长激素、利福平等）有上述情况时应测定游离甲状腺激素血清FT4和FT3测定敏感性和特异性较好，稳定性较差目前临床应用的任何一种检测方法都未能完全准确地反映真正的游离激素水平疾病影响：血清TBG明显异常、家族性异常白蛋白血症、内源性T4抗体及某些NTI(如肾衰）等药物影响：胺碘酮、肝素等FT4↑苯妥英钠、利福平等FT4↓TT4、TT3测定仍是判断甲状腺功能的主要指标血清TSH测定TSH测定方法——————————————————————————主要方法灵敏度功能（mU/L）——————————————————————————第一代RIA1~2诊断临床甲减无法诊断甲亢第二代IRMA0.1~0.2可以诊断甲亢第三代ICMA0.01~0.02第四代TRIFA0.001——————————————————————————*第二代敏感TSH（sTSH）测定第三、四代超敏TSH（uTSH）测定建议选择第三代以上的TSH测定方法TSH正常值参考范围0.3-5.0mIU/L95%严格筛选的甲状腺功能正常志愿者TSH值0.4~2.5mIU/L建议将血清TSH上限降低到2.5mIU/L（未达成共识）TSH值0.1~0.4mIU/L老年人心房纤颤和心血管疾病危险性可能增加需关注TSH正常值参考范围的调整及变化各实验室应当制定自己的TSH正常范围美国临床生物化学学会（NACB）建议:正常人：120例、严格筛选甲状腺自身抗体阴性（TPOAb、TgAb）无甲状腺疾病的个人史和家族史未触及甲状腺肿未服用除雌激素外的药物滕卫平等：通过大样本的前瞻性研究发现，1.0-1.9mIU/L是TSH的最安全范围TSH测定的临床应用①甲状腺疾病的筛选：TSH-firststrategy②诊断亚临床甲状腺疾病③监测原发性甲减L-T4替代治疗TSH靶值0.2~2.0mIU/L0.5~3.0（老年人）④监测分化型甲状腺癌（DTC）L-T4抑制治疗TSH靶值低危患者0.1~0.5mIU/L高危患者0.1美国甲状腺学会（ATA）《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断和治疗指南(2006)》低危患者指手术及131I清除治疗后无局部或远处肿瘤转移，肿瘤切除完全，无局部浸润，无恶性度较高的组织学特点及血管浸润，治疗后第一次行131I全身扫描（WBS）时未见甲状腺外131I摄取。高危患者指肉眼可见肿瘤浸润，肿瘤切除不完全，有远处转移，或131I清除治疗后131I全身扫描（WBS）时可见甲状腺外131I摄取。⑤甲状腺功能正常的病态综合征（euthyroidsicksyndrome，ESS）患者TSH检测：建议采用较宽的TSH参考范围(TSH0.02~10mIU/L)并联合应用FT4/TT4测定⑥中枢性甲减的诊断：原发性甲减当FT4低于正常时，血清TSH值应大于10mIU/L，若TSH正常或轻度增高，应疑及中枢性甲减⑦不适当TSH分泌综合征的诊断：甲状腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考虑本病，但首先要排除结合蛋白异常和测定技术问题。甲状腺自身抗体测定TPOAb、TgAb和TRAb国际推荐的命名甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）甲状腺球蛋白抗体（TgAb）TSH受体抗体（TRAb）甲状腺抗体测定的标准化主张采用MRC国际参考试剂TPOAb一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体（IgG型为主）诊断自身免疫性甲状腺疾病可能对于甲状腺细胞有细胞毒性作用参与组织破坏过程，与甲状腺功能低下有关高度纯化的天然/重组的人TPO作为抗原RIA、ELISA及ICMA，敏感性和特异性明显提高阳性切点值（cut-offvalue）变化很大各实验室方法不同、试剂盒敏感性、特异性不同而有差异美国临床生物化学学会（NACB）建议：甲状腺抗体的参考范围应由120名无任何甲状腺疾病病史的正常人确定，并应尽可能排除有自身免疫性甲状腺疾病倾向的个体。“正常人”选择条件：男性年龄小于30岁血清TSH水平0.5~2.0mIU/L无甲状腺肿大无甲状腺疾病的个人史或家族史无非甲状腺的自身免疫性疾病（如SLE或糖尿病）TPOAb测定的临床应用①诊断自身免疫性甲状腺疾病②自身免疫性甲状腺疾病的危险因素③在干扰素α、白介素-2或锂治疗期间出现甲减的危险因素④在胺碘酮治疗期间出现甲状腺功能异常的危险因素⑤Down’s综合征患者出现甲减的危险因素⑥妊娠期间甲状腺功能异常或产后甲状腺炎的危险因素⑦流产和体外授精失败的危险因素