甲状腺射频消融

超声引导下甲状腺结节射频消融术乳腺甲状腺外科师丙帅甲状腺结节现状现状：常见，临床初诊检出率3%-7%，超声首选检查，检出率20%-76%评估：关键——良、恶性活检病理，恶性约5%-15%治疗：恶性——手术良性——多数观察、部分需治疗良性甲状腺结节的手术原则为：在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织。建议慎重使用全/近全甲状腺切除术式尽量避免破坏性治疗。成人甲状腺结节的临床评估和处理流程病史、体格检查TSH测定，超声非“热结节”甲状腺核素显像评价结节自主摄取功能临床评估确定为良性甲状腺结节随访观察为主，采用其他处理手段（如手术、131I治疗、手术、射频、无水酒精、经皮激光等）FNAB(可超声引导下)确诊或怀疑为甲状腺癌手术“热结节”131I治疗或其他处理手段（如随访观察、手术、射频、无水酒精、经皮激光等）TSH正常或升高TSH降低甲状腺结节治疗适应征①出现与结节明显相关的局部压迫症状②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者③肿物位于胸骨后或纵隔内④结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素⑤因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者为相对适应征非手术治疗手术治疗治疗方法①出现与结节明显相关的局部压迫症状②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者③肿物位于胸骨后或纵隔内④结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素⑤因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者为相对适应征非手术治疗手术治疗治疗方法《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》甲状腺良性结节治疗现状药物•最有效方法•创伤大，费用高，瘢痕影响美观•复发病变再次手术的风险及难度更大放射碘•“热结节”•易引起甲状腺功能低下•5年内发生率10%手术•甲状腺素抑制部分患者有效•停药后易复发传统治疗方式甲状腺良性结节和复发癌非开放性手术切除的微创治疗已成为临床研究的热点并逐步进入临床应用。创伤小、术后过程更稳定、住院时间短、美容效果明显、疗效与开放手术相同是各种甲状腺微创治疗共同追求的目标。目前主要的微创方法有腔镜甲状腺手术、甲状腺动脉栓塞术、经皮穿刺注射无水乙醇硬化术、经皮穿刺射频消融术射频消融的手术适应症1、良性结节：混合性结节实性部分10%经2次针吸细胞学检查或粗针穿刺活检均符合良性结节结节存在以下情况之一者：①结节明显增长（1年内体积增大50%以上或至少2条径线增加超过20%[并且超过2cm])②患者存在与结节明显相关的自觉症状（如：异物感、颈部不适或疼痛等）③结节明显外凸影响美观并要求治疗④患者思想顾虑过重影响正常生活而拒绝临床观察⑤自主功能性结节引起甲亢症状射频消融的手术适应症2、恶性肿瘤：原位复发外科手术风险高或拒绝多次手术治疗的颈廓清术后颈部淋巴结转移拒绝再次手术的甲状腺射频消融的优势1创伤小，痛苦小2有效保护甲状腺功能3局麻麻醉、手术精细4不影响美观甲状腺射频消融的优势甲状腺经皮细针穿刺术（FNAB）甲状腺穿刺活检能够明确结节的病理性质，已经成为临床不可或缺的检查手段.特点:1痛苦小，经济实用，病人易于接受2操作简单，不需麻醉，极少有并发症3诊断较准确、快速甲状腺经皮细针穿刺术（FNAB）负压抽吸穿刺法（6-7号针头，注射器以10-20ml）非负压细针穿刺法：反复提插旋转穿刺（介入穿刺针）甲状腺经皮细针穿刺术（FNAB）FNAB的临床应用价值---有效性及安全性评价FNAB的敏感度为98%,特异度为70%,诊断准确性为91%。FNAB诊断甲状腺癌的敏感度为82.6%,特异度为88.9%。总之,FNAB诊断甲状腺结节具有较高的敏感度和准确性。甲状腺经皮细针穿刺术（FNAB）FNAB适应证:(1)结节直径大于10mm且超声表现为实性低回声(2)结节直径虽小于10mm，但具有恶性超声征象［低回声和(或)边界不规则纵横比大于1微小钙化或结节内穿支血流］(3)结节直径大于5mm且伴有高风险临床病史(多发性内分泌瘤病II型综合征、头颈部放射治疗史、甲状腺癌家族史、甲状腺癌手术切除史或降钙素水平升高等)(4)任何大小的甲状腺结节，但超声显示颈部淋巴结转移征象(淋巴结肿大正常形态消失皮髓质分界不清内部伴微小钙化或液化)(5)血清促甲状腺激素(thyroidstimulatinghormone，TSH)水平正常或升高的患者应结合超声检查，而对于血清TSH降低的患者应结合甲状腺核素扫描与超声检查的结果共同判定。甲状腺经皮细针穿刺术（FNAB）涂片：把吸出物推到载玻片上数量较多者，用另一张玻片轻轻按压，使组织液均匀分布迅速对拉，制成2张图片量少者，用穿刺针把组织液一次涂平，操作时迅速，针头与载玻片保持一定距离，以免凝血和损伤细胞。涂片立即置于95%乙醇固定甲状腺肿瘤经皮射频消融术具体操作步骤一、麻醉与隔离1、皮肤麻醉：甲状腺区域皮肤行菱形或椭圆形浸润麻醉2、甲状腺包膜麻醉：前方与侧方，有时需要隔离3、甲状腺侧后方颈鞘之间可以用副肾素盐水隔离4、气管周围及甲状腺后方不适合麻醉，会引起呛咳和窒息具体操作步骤二、进针1、气管前进针位置距超声探头约1cm(太近、太远都影响操作）2、侧方进针容易出血，会形成血肿影响消融。具体操作步骤三、消融1、自结节的内下、向外上依次进行2、自结节的中间、向头足两侧进行3、近喉返神经处最后进行，否则可能会引起声嘶和呛咳，移动要快、消融时间要短，防止造成永久性损伤，如太近可以考虑二次消融具体操作步骤4、甲状腺上极结节（喉上神经）最后消融，可避免引起呛咳和声嘶或血肿。5、囊肿可先消融部分囊壁后，再抽吸囊液，这种方式有利于消融，同时可以防止囊内出血影响消融。具体操作步骤四、消融过程中注意事项1、消融的每个单元移动不宜太快2、进针尽量准确，不宜在甲状腺组织中反复，易形成血肿3、消融中如出现不适，应停止消融，检查针尖的位置，以免误伤，有时需补充麻醉4、消融完毕后应检查是否消融完全如何确认结节已经完全消融？1、组织内产生气泡说明组织已变性2、甲状腺结节的回声改变3、结节及周围血流信号改变4、组织的质地变硬5、超声造影结节呈黑洞改变射频消融并发症及预防1、出血：皮下、肌间（胸锁乳突肌、颈前肌群）甲状腺内、甲状腺周围。出血的预防：（1）避开可视血管（2）避开胸锁乳突肌进消融电极针（气管前进针）（3）进消融电极针尽量准确，不在组织间及甲状腺内反复穿刺，甲状腺上极血管丰富宜出血（4）麻醉药及隔离液中加副肾素（5）压迫止血（6）消融止血（7）手术止血2、疼痛（1）疼痛多数和麻醉范围不足有关（皮肤、甲状腺前方及侧方），可引起牙痛、耳周痛、颈痛（2）消融到没有麻醉的区域（甲状腺后方的椎前筋膜），或是消融时间较长的热损伤（3）消融电极针误入手术区外（没有看到针尖）3、声音改变（1）麻醉到喉返神经、喉上神经，暂时声音改变，避免双侧麻醉会引起呛咳或窒息，一侧声带麻痹的患者更应注意。（2）消融到喉返神经或出现热损伤，可以最后消融该区域或采取二次消融来避免MovingShotTechnique.wmv