门诊药物咨询之合理用药

门诊药物咨询之合理用药汇报人：杨复森1药物基本常识2门诊药物咨询3药物服用时间4剂型的正确使用5特殊人群的用药指导汇报内容•门诊药房具有专业性、经营性、咨询指导性和服务全面性的工作性质和任务。•随着医药产品的激烈竞争，药物品种和数量日益增加，咨询者对药物信息的需求量越来越大，涉及的范围也越来越广。据世界卫生组织统计，当今全球上市药品约2万种，但“针对影响公众健康重大疾病的基本药品”仅316种，绝大部分药品成份相似，重复用药比比皆是。门诊药物咨询•作为患者他们的文化水平参差不齐，对药品说明书和用药相关事宜理解程度有很大差异。•医护人员对药物了解不足•药物咨询就显得尤为重要，将直接关系到咨询者的用药安全。•药物咨询注意事项耐心聆听准确的信息充分利用说明书、工具书通俗易懂的语言•有问必答门诊药物咨询（1）药品名称，包括通用名、商品名、别名（2）适应证，药品适应证与患者病情相对应。（3）用药方法，包括口服药品的正确服用方法、服用时间和用药前的特殊提示，滴眼剂、气雾剂等外用剂型的正确使用方法；缓释制剂、控释制剂、肠溶制剂等特殊剂型的用法；（4）用药剂量，包括首次剂量、维持剂量；每次用药次数、间隔；疗程。(5)服药后预计疗效及起效时间、维持时间。（6）药品的不良反应与药品相互作用。（7）有否代替药物？（8）药品的贮存条件和有效期。（9）药品价格、报销。咨询内容药物的基本常识•药品与保健食品药品是用于疾病的预防、治疗和诊断。保健食品：具有特定保健功能的食品，适宜于特定人群的食用，具有调节机体功能，不以治疗疾病为目的，其外包装使用的是保健食品标志。•两者的区别：药品的生产及其配方的组成、生产能力和技术条件要经过国家食品药品监督管理部门严格审查，并通过临床试验证实安全、有效，经批准后方可投入市场。而保健品则无需经过临床实验，仅检验污染物、细菌等卫生指标，如果合格即可上市销售。药物的基本常识药物的基本常识•通用名、商品名和别名•(1)通用名即世界卫生组织编订的国际非专利药名，指在全世界都可通用的名称，如阿司匹林。任何说明书上都应标注通用名。•（2）商品名许多生产厂家或企业为了树立自己的形象和品牌，往往给自己的产品注册商品名，以示区别。•（3）别名由于一定的原因造成某药曾在一段时间使用过一个名称，后又统一改为现今的通用名，那个曾使用过一段时间、人们已经习惯的名称即称为别名。药物的基本常识eg:扑热息痛的通用名为对乙酰氨基酚，扑热息痛只是它的别名，商品名就更多了，如白加黑、快克等•慎用、忌用、禁用（1）慎用：是对某些特殊人群如老年人、孕妇、小儿或者肝肾功能不全者提出的用药警告。（2）忌用：是指某些药品对某些个体差异较大的患者可能出现严重的不良反应，由于没有足够把握，应避免使用。（3）禁用：表示禁止使用该药，这是对用药的严厉警告。最常见的禁忌是“对本品过敏者禁用”之类的字样。药物的基本常识•药品有效期•药品有效期是指该药品被批准的使用期限，表示该药品在规定的贮存条件下，能够保证药品质量的期限。是根据药品的稳定性不同，通过稳定性实验研究和留样观察而合理制订的。•药品标签中的有效期按年、月、日的顺序标注，年份用4位数字表示，月、日用2位数表示。药物的基本常识•若标注到日，应当为起算日期对应年月日的前一天；如标注有效期至“2014年10月16日（2014.10.16)，则表示该药品可使用至2014年10月15日•若标注到月，应当为起算月份对应年月前一月的最后一天。如标注：“有效期至2014年10月（2014.10）”，则表示该药品可使用到2014年9月30日；。•过了期的药品属于？药物的基本常识•特殊保存大部分药品常温保存即可，在有效期内都可以使用。但对放置条件要求比较高的药品，就需要严格按照规定来贮藏。比如：有些药易受温度影响，需要冷藏保存有些药易被光分解---避光吸潮变质--干燥保存药物的基本常识贮藏（药典）避光密闭密封熔封或严封•阴凉处不超过20℃•凉暗处避光并不超过20℃•冷处2-10℃胰岛素•常温10-30℃药品召回•药品召回，是指药品生产企业按照规定的程序收回已上市销售的存在安全隐患的药品。•根据药品安全隐患的严重程度，药品召回可分为不同的等级。在我国，使用药品可能引起严重健康危害的，为一级召回，使用药品可能引起暂时的或者可逆的健康危害的，为二级召回。•大多数的药品召回是由于生产原因使该药品的某批次出现质量问题而召回，其他批次的合格药品的整体风险效益不受影响。当药品暂停生产、销售和使用或者撤市时，药品生产企业通常也需要召回相关的药品。药物的服用时间人体的生理变化是有周期性的，在生物钟的调节下，人体的基础代谢、体温变化、激素分泌等功能都具有节律性。如肝脏合成的时间多在夜间，胃酸、激素的分泌有昼夜规律等。因此，服用药物应选择适宜的时间，从而顺应人体生物节律的变化，增加药物疗效，减少不良反应。•三餐服用简单的随三餐服用是否科学？药品说明书中每日3次的用法，并不是说24小时中随意3次服用就可以，也不是三餐时服用，而是每隔8小时服用1次。考虑到多数人的作息习惯，可以安排在7点或8点，14点或15点及晚上22点分别给药一次，以保证血药浓度的稳定。•餐前或餐后服餐前还是餐后服药，要根据药物的性质、药物对胃的刺激、患者的耐受能力和药物发挥作用的时间综合考虑。餐前服药，是指此药需要空腹（餐前1小时或餐后2小时），服用以利吸收，避免受胃酸的影响。餐后服药，是指饱腹（餐后半小时）时服药，利用食物减少药物对胃肠的刺激或者促进胃肠对药物的吸收。服药时间•睡前服——睡前半小时•晨服服药时间•一、适用于餐前服用的药物（1）胃粘膜保护药药物能附着于胃壁，形成一层保护屏障，如最佳服药时间（2）促进胃动力药甲氧氯普胺（胃复安）、多潘立酮（吗叮林）、枸橼酸莫沙必利宜于餐前30分钟服用，以促进胃蠕动和食物排空。此类药不能与颠茄片、山莨菪碱等合用。（3）质子泵抑制剂•雷贝拉唑钠、奥美拉唑钠、兰索拉唑、泮托拉唑等•对餐后胃酸分泌抑制作用强，应在餐前立即服用（4）降血糖药格列本脲（优降糖）、格列喹酮（糖适平）。患者饭前服用药物便于就餐时降糖药促进胰岛素的分泌或抑制消化道中糖的分解和吸收，发挥降糖作用。有些降糖药与食物同服。阿卡波糖宜用餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起咀嚼。降糖类（口服类）服用时间代表药物作用机理饭前服饭前30分钟磺脲类促胰岛素分泌剂，如格列本脲（优降糖）、格列齐特（达美康）、格列吡嗪（美吡达）、格列喹酮（糖适平）、甲苯磺丁脲（D860）1、通过与胰岛β细胞膜上磺脲类药物受体结合，关闭ATP敏感钾通道，细胞内钾离子外流减少，细胞膜去极化，开放钙通道，细胞内钙离子增加，促进胰岛素释放。2、口服30~60分钟开始起作用，2~6小时作用最强。饭前5~20分钟非磺脲类如：瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈（唐力）1、在血糖低时不刺激胰岛素分泌，或血糖恢复正常，作用立即停止。2、起效快，作用时间短暂，餐前半小时或进餐后给药易引起低血糖。饭前温开水送服消渴丸（中成药）饭后服双胍类如二甲双胍。1、通过增强肌肉、脂肪等外周组织对葡萄糖的摄取和利用，而起到降低血糖作用。它不影响血清胰岛素水平，对正常范围胰岛素无降低作用，不引起低血糖反应。2、刺激胃肠道。饭时服与第一口饭同服α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖（拜糖平）主要使用于小肠内竞争性抑制糖苷水解酶（α-糖苷酶如麦芽糖、淀粉酶、蔗糖酶），从而延迟和减少小肠内碳水化合物分解为葡萄糖，延迟小肠内葡萄糖的吸收，使饭后血糖幅度下降。适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显升高者。空腹服晨空腹胰岛素增敏剂，如吡格列酮。主要作用部位是脂肪、肌肉和肝脏组织，可以增加细胞受体对胰岛素的敏感性，帮助代谢综合征患者更有效地利用自身分泌的胰岛素，使葡萄糖尽快被人体细胞利用，从根本上使血糖降低。（5）抗骨质疏松药为便于吸收，避免对食管和胃的刺激，口服双膦酸盐如阿仑膦酸钠、依替膦酸二钠片等应饭前空腹给药，并建议用足量水送服，服后30分钟内不能进食。（6）部分抗菌药：左氧诺氟沙星胶囊，宜饭前空腹服用，并同时饮用250ml水，避免结晶尿的发生，18岁以下患者禁用。头孢克洛颗粒，宜饭前空腹口服，因食物可延迟其吸收。阿奇霉素颗粒：口服，在饭前1小时服用。（7）止泻药如药用碳片或思密达。通过吸附多种病原体而起效，饭前空腹服用效果好。（8）部分降压药卡托普利：因食物影响药物的吸收，如果饭后服用比饭前空腹服用吸收减少30％～50％。培哚普利片：必须饭前服用，因为食物改变其活性代谢产物培哚普利拉的生物利用度。（1）对胃黏膜有刺激性的药：1）非甾体镇痛抗炎药：包括阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬等，为减少对胃肠的刺激，大多数应于餐后服。二、适用于餐后服用的药物2）铁剂：铁主要在十二指肠被吸收，由于食物能减慢胃肠蠕动，延长铁剂在十二指肠段的停留时间，铁剂在饭后30分钟服为最好。这样不仅可使铁吸收增加，而且可以大大减少铁剂对胃肠道的刺激。近年来，时辰药物动力学研究发现，每天下午7点是服铁剂的最佳时间。3)抗酸药：在饭后胃酸分泌量最大时服，可使溃疡面少受刺激，有利修复。且抗酸作用与胃内充盈度有关，抗酸药应在餐后1-1.5h可达较好抗酸效果。(2）可提高生物利用度1)维生素类维生素B1、维生素B2（核黄素）伴随食物缓慢进入小肠，饭后口服吸收较完全。脂溶性药物如维生素A、D，维生素E、维生素K等在食用油性食物后服用，更利于吸收。2)部分利尿药：氢氯噻嗪（双克）、螺内酯（安体舒通）与食物包裹在一起，可增加生物利用度。另：未特别要求的,均可餐后半小时服用1、催眠药：地西泮（安定）、硝西泮（硝基安定）、氯硝西泮、阿普唑仑、艾司唑仑、苯巴比妥（鲁米那）等。三、睡前服用2、平喘药：哮喘多在凌晨发作，睡前服用硫酸沙丁胺醇、茶碱缓释片，止喘效果更好。3、降血脂药：包括辛伐他汀（舒降之）、阿托伐他汀（立普妥）、氟伐他汀（来适可）瑞舒伐他汀钙（可定），洛伐他汀（美降脂），提倡睡前服。因为肝脏合成脂肪的峰期多在夜间，晚上服用，有助于提高疗效。4、抗过敏药：苯海拉明、扑尔敏、盐酸非索菲那定、氯雷他定等服后易出现嗜睡、困乏和注意力不集中，睡前服安全并有助于睡眠。5、钙剂：以清晨和睡前服为佳，以减少食物对钙吸收的影响；若选用含钙量高的钙尔奇D，则宜睡前服，因为人血钙水平在后半夜及清晨最低，睡前服可使钙得到更好的利用。•1、抗高血压药因为人的血压在9-11、16-18时最高。•2、糖皮质激素类：如醋酸泼尼松，清晨服用可减少反馈抑制作用，避免导致肾上腺皮质功能下降。•3、抗抑郁药：如氟西汀、盐酸帕罗西汀，黛力新等，因为抑郁症有“暮轻晨重”的特点，所以要清晨服用。四、晨服•4、利尿药如呋塞米（速尿），清晨服用可避免夜间排尿次数过多。•5、抗肿瘤药因为肿瘤细胞在10时生长最旺盛，而正常细胞此生长点在16时，清晨服用可更好地抑制肿瘤细胞的生长。剂型的正确使用剂型•片剂胶囊剂•散剂颗粒剂•液体制剂•滴丸•泡腾片剂•舌下片•软膏剂乳膏剂•眼膏剂•滴耳剂•滴鼻剂•气雾剂•缓控释制剂•片剂，胶囊剂以温开水送服，散剂以温开水冲服•西药颗粒剂，特别是抗生素颗粒剂，只可用凉开水冲化后,立即服用,因为抗生素在高温和有水的条件下，容易分解产生致敏物质，不仅降低疗效，还可使人产生过敏反应•中药颗粒剂，一般用适量热开水冲化，以保证有效成分快速充分地溶解，待放冷后服用。1口服固体剂剂•合剂多为混悬溶液，允许有少量沉淀，使用时应摇匀后服用(肺力咳合剂）•止咳糖浆类若用水冲服则可降低粘稠度，不能在呼吸道形成保护膜，影响疗效，因此使用时不得以水送服（急支糖浆）。•口服液体制剂多为非最终灭菌制剂，使用时应观察澄明度，发现絮状沉淀应仔细辨别是否为霉菌。•服用剂量尽量准确，无量杯应按刻度服用。2口服液体制剂3滴丸•主要供口服用,多用于病情急重者，如冠心病、心绞痛、咳嗽、急慢性支气管炎等，如复方丹参滴丸。•服用滴丸时：①仔细看好药物的服法，剂量不能过大；②宜以少量温开水送服；③滴丸在保存中不宜受热。注意：①供口服的一般宜用100～150ml凉开水或温水浸泡，可迅速