84肺结核病人的护理

第二章呼吸系统疾病病人护理肺结核患者的护理病例导入病人，男，67岁，因气急、咳嗽、咳痰1年半、痰中带血1周，时有胸闷，晚间盗汗。查体：T37.4℃，P80次/分，R20次/分，血压105/70mmHg，消瘦。胸片示：锁骨下片状、斑点状阴影，边缘模糊。初步诊断：浸润性肺结核。病例导入结合上述病例请思考：1、为什么诊断为浸润性肺结核？还需要进一步做哪些检查？3、如何治疗、护理、避免传染？肺结核是结核分枝杆菌（简称结核菌）引起的慢性呼吸道传染病。临床有低热、乏力、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血等表现。抗结核化疗是治愈结核病的主要方法。结核菌可侵入全身多个器官，但以肺部最常见。概述▲世界防治结核病日：每年的3月24日。▲中国被WHO列为高负担，高危险性的22个国家之一。我国结核病呈“三高一低”：高感染率,高患病率,高耐药率,低递降率。一、病因与发病机制结核分支杆菌1.特点：（1）结核菌为需氧菌，生长速度慢。（2）对外界理化因素的抵抗力强（2）菌体成分导致结核结节、免疫反应（3）有耐药性。2.分型：人型、牛型、鼠型（一）病原菌1．呼吸道传播主要感染途径。（1）飞沫传播---最重要（2）尘埃传播2．消化道感染次要感染途径。3．血行感染传染源是痰中带菌的肺结核病人（尤其是痰涂片阳性、未经治疗者）（二）感染途径1．免疫力（1）非特异性免疫力（先天或自然免疫力）（2）特异性免疫力（后天性免疫力）是通过接种卡介苗或感染结核菌后获得的免疫力。（三）人体反应性与遗传、贫穷、居处拥挤、营养不良等社会因素有关。老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病者免疫力低下（三）易感人群患者排出结核分枝杆菌量的多少空气中的密度通风情况接触的密切程度时间及个人的免疫力（三）影响传染性的因素（四）肺结核发病机制结核菌传播到肺免疫力强痊愈吸收、纤维化、钙化、纤维干酪灶、空洞愈合结核菌数量大、毒力强肺结核二、护理评估健康史1.有无与结核病人的密切接触史。2.有无免疫力低下病史（糖尿病、矽肺、艾滋、营养不良及其他慢性疾病）3.是否在过于拥挤和污染的环境中工作和生活，以便确认有无环境因素助长患病的机率。4.有无卡介苗接种史；有无淋巴结炎、胸膜炎、咯血或肺结核病史；抗结核治疗经过和疗效，目前的用药情况，能否按医嘱服药。症状1.全身毒性症状：午后低热（最常见）、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦，女性可有月经失调、闭经。2.呼吸系统症状：（1）咳嗽咳痰（肺结核最常见的症状）（2）咯血（3）胸痛（4）呼吸困难（二）临床表现（二）临床表现1、咳嗽咳痰是肺结核最常见症状，多干咳，合并细菌感染时，可咳脓痰。支气管内膜结核，表现刺激性咳嗽。2、咯血约1/3~1/2患者有咯血，咯血量多少不定，与病情轻重无关。3、胸痛胸膜受累时，可出现胸痛。随呼吸和咳嗽加重。4、呼吸困难多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者。体征1.病灶小：无异常体征。2.病灶大：患侧实变体征。1）肺实变：干酪样坏死或病变范围广时，语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音、湿啰音。2）纤维化：气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩呈浊音、呼吸音减弱。3）结核性胸膜炎时：气管向健侧移位，患侧胸廓饱满、语颤减弱、叩诊呈浊音或实音、呼吸音减弱或消失。Ⅰ型（原发型肺结核）系初次感染结核菌引起，常见于小儿，首先在肺部形成渗出性炎性病灶（原发病灶，部位多在上叶底部、中叶或下叶上部），继而引起淋巴管炎和肺门淋巴结炎。症状多轻微而短暂，类似感冒，有低热、咳嗽、食欲不振、体重减轻等。X线可见肺部原发灶呈(哑铃状阴影)、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大-原发综合征。只有肺门淋巴结肿大称为胸内淋巴结结核。临床分型★Ⅱ型（血行播散型肺结核）急性：临床表现：多见于婴幼儿和青少年，发病急骤，全身毒血症状重，如高热、盗汗、气急、发绀等，并发脑膜炎时出现脑膜刺激征，全身浅表淋巴结肿大，肝脾大X线可见两肺粟粒状阴影，分布、密度、大小均匀。慢性：中毒症状不明显，病灶分布不均，新鲜渗出、陈旧硬结和钙化共存，多为慢性血行播散型肺结核。三、继发型肺结核1、多发生在成人，病程长，易反复，X线表现为多态性，好发于上叶尖后段和下叶背段，痰检常阳性。2、临床特征：①浸润性肺结核：小片状或斑点状阴影②空洞性肺结核：空洞形态不一，有虫蚀样/薄壁/张力性/干酪溶解性空洞，痰中易找到结核菌。③结核球：多由干酪病变吸收和周围纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合形成，直径在2～4cm之间，80%以上有卫星灶。④干酪样肺炎：多发生在机体免疫力和体质衰弱的人，X线呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，痰中易找到结核菌。⑤纤维空洞性肺结核：病程长，反复进展恶化，肺功能严重受损。四、结核性胸膜炎（一）分类1、结核性干性胸膜炎2、结核性渗出性胸膜炎3、结核性脓胸（二）临床表现胸痛、呼吸困难及结核中毒表现（三）X线干性胸膜炎：无异常渗出性胸膜炎：外高内低弧形上缘的大片密度均匀的高密度影，肋膈角消失。五、菌阴肺结核概念：三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核其他：骨、肾、肠、腹膜、脑膜结核等。一、痰菌检查痰中找到结核分枝杆菌，是确诊肺结核的主要依据，也是制订化疗方案和考核疗效的主要依据。包括：涂片法和培养法。如痰中培养出结核分枝杆菌，是诊断结核病的金标准。实验室检查2．结核菌素（简称结素）试验（1）方法：目前多采用PPD在左前壁屈侧中部皮内注射0.1ml（5IU）。（2）结果判断：48-72h判断结果,硬结小于5mm为阴性，5～9mm为弱阳性，10～19mm为阳性，20mm以上或局部有水泡、坏死为强阳性。（3）意义：▲成人阳性并不表示一定患病，只表示曾经感染过结核分枝杆菌或接种过卡介苗。▲若呈强阳性，常提示活动性结核病。▲结素试验阴性说明机体未感染结核菌或结核感染后4～8周以内处于变态反应前期或免疫力下降和变态反应暂时受抑制。3．影像学检查诊断肺结核的重要方法。（1）胸部X线：是判断病情发展、治疗效果及肺结核分型的主要依据。（2）胸部CT：可发现微小或隐蔽病变。治疗（一）化疗(原则、药物、方案)1、化疗原则早期、联用、适量、规律、全程2、化疗药物常用抗结核病药物a.异烟肼（isoniazidH）早期杀菌力最强，顿服。b.利福平（rifampinR）c.链霉素（streptomycinS）d.吡嗪酰胺（pyrazinamideZ）e.乙胺丁醇（ethambutolE）初治涂阳方案①每日用药方案：2HRZE/4HR②间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3统一标准化学治疗方案三、护理诊断/问题1.应对无效与缺乏对疾病的认识、缺乏治疗的主动性及长期化疗和药物副作用有关。2．活动无耐力与结核中毒症状有关3．知识缺乏：缺乏有关肺结核方面的知识与缺乏指导或缺少信息来源有关4．营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关。5．社交孤立与呼吸道隔离有关。6.潜在并发症：咯血、呼吸衰竭、气胸。四、护理措施★（一）一般护理：1.休息与活动与体位：1）急性期应取卧床休息,避免活动后加重呼吸困难和疲劳感；2）疾病恢复时，以卧床休息为主，适当离床活动。3）大咯血应绝对卧床休息，保证患侧卧位，以免病灶扩散。2.饮食护理：★(1).高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化的食物。补充蛋白质、维生素等营养物质，如鱼、肉、蛋、牛奶、豆制品等动植物蛋白。每天摄入一定量的新鲜蔬菜和水果，满足机体对维生素C、维生素B1等的需要；注意食物合理搭配，以增加食欲及促进消化液的分泌，保证摄入足够的营养。(2).病人如无心、肾功能障碍，应补充足够的水分。由于机体代谢增加，盗汗使体内水分的消耗量增加,应鼓励病人多饮水，每日不少于1500～2000ml，既保证机体代谢的需要，又有利于体内毒素的排泄。3.环境护理4.心理护理作用机制每日剂量缩写视神经炎RNA合成0.75～1.0E，EMB乙胺丁醇胃肠不适，肝功能损害高尿酸血症，关节痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z，PZA吡嗪酰胺听力障碍，眩晕，肾功能损害蛋白合成0.75～1.0S，SM链霉素肝功能损害，过敏反应mRNA合成0.45～0.6R，RFP利福平DNA合成0.3H，INH异烟肼主要不良反应药名周围神经炎，偶有肝功能损害五、药物护理1）向患者解释遵循化疗的原则和标准化治疗的重要性。2）指导患者严格遵循服药方法：顿服。药物护理（六）.消毒隔离(1)病人单居一室，实行呼吸道隔离，室内保持良好通风，每日用紫外线照射消毒或者过氧乙酸喷雾消毒。(2)注意个人卫生，严禁随地吐痰，痰液须经灭菌处理，打喷嚏或咳嗽时避免面对他人，并用双层纸巾遮住口鼻，纸巾用后焚烧外出时应戴口罩。(3)实行分餐制，同桌共餐时使用公筷；餐具、痰杯煮沸消毒5min或用消毒液浸泡消毒，以预防结核菌经消化道进入。(4)病人使用的被褥、书籍应在烈日下曝晒，时间不少于6小时。（七）、病情观察1、观察生命体征的变化、咳嗽、咳痰的性质、有无咯血及咯血量，有无胸痛。2、监测患者血红蛋白、红细胞情况。3、判断营养状况，有无贫血。（八）.健康指导1．指导用药、配合治疗(1)抗结核用药时间至少半年，有时长达一年半之久，告知病人,不规则服药或过早停药是治疗失败的主要原因(2)帮助住院病人尽快适应环境，消除焦虑使之能够积极配合治疗。2．重视营养3．户外活动和锻炼4.消毒、隔离5.出院指导指导出院病人定期随诊6.预防（1）病例登记管理（2）加强宣传（3）预防性化学治疗（4）疫苗注射病例导入病人，男，67岁，因气急、咳嗽、咳痰1年半、痰中带血1周，时有胸闷，晚间盗汗。查体：T37.4℃，P80次/分，R20次/分，血压105/70mmHg，消瘦。胸片示：锁骨下片状、斑点状阴影，边缘模糊。病例分析1．诊断分析该病人有慢性咳嗽、咳痰、痰中带血病史，现有低热、盗汗、消瘦，X线示：浸润性肺结核。符合肺结核的诊断，如需更进一步确诊，可反复多次留晨痰查找结核菌。病例导入结合上述病例请思考：1、为什么诊断为浸润性肺结核？还需要进一步做哪些检查？3、如何治疗、护理、避免传染？2、护理分析低热、盗汗——配合应用抗痨药，注意用药的护理，观察有无肝肾功能的损害。咳嗽、咳痰、痰中带血——观察痰色、量、性质，保持呼吸道通畅。营养失调：低于机体需要量——饮食、休息护理。有传染的危险——隔离、消毒护理。本病知识缺乏——健康指导。病例分析课堂小结1、肺结核是结核菌引起的肺部慢性传染性疾病。痰中排菌病人是肺结核病重要的传染源。2、全身表现午后低热、盗汗、消瘦等；局部表现咳嗽、咳痰、咯血等。3、化疗对结核病的控制起决定作用，化疗原则为早期、规律、全程、适量、联合用药治疗。4、护理特色为全程督导短程化疗。