19病历书写

【中医门诊病历书写要求】门诊初诊记录姓名：性别：年龄：岁出生年月民族婚姻状况职业就诊时间年月日就诊科别主诉：患者就诊的主要症状或体征及持续时间，要求精练“主诉”相当于一篇文章的题目或一份立案的“事由”。写主诉时应该注意：①要体现症状或体征、部位、时间三要素；②尽量不用诊断或检验结果作为主诉；③主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序连续书写；④主诉一般不超过20个字例1：恶寒，发热3天，加重伴咳嗽1天。例2：转移性右下腹痛1天。例3：胃痛1天，呕吐2小时。例4：消渴1年，视力模糊1月。例5：哮喘3年，复发伴感染1周。现病史：记录患者此次就诊的主要病史。包括：①发病情况：诱因、主要症状、体征、伴随症状；②发病以来的诊疗情况及效果；③因何来门诊就诊。④现在症。要突出重点和特点、舌苔、脉象，以及望、闻、问、切四诊合参获得的资料。①起病的日期及形式，可能的病因或诱因；②主要症状的系统描述，包括症状发生的部位、性质、持续时间、程度、缓解方式或加重因素等；③病情的发展及演变；④诊疗经过与效果；⑤与现症有关的病史及有意义的阴性病史；⑥饮食、睡眠、大小便、体重变化、体力及精神状况等。⑦要充分体现鉴别诊断。注意描述与现症有鉴别意义的阴性体征和症状。注意事项：1、准确可靠的病史2、明确书写的内容：围绕主诉3、写出疾病或病人病史的特点4、充分体现鉴别诊断5、以时间顺序为主线。注意疾病发生发展的转折点。例1：两天前淋雨后出现恶寒，发热，流清涕，T：37.8℃，自服抗病毒冲剂和抗生素（药名、剂量不详）后，症状（哪些）无好转，现（具体时间）发热加重（有无恶寒）T：38.8℃，咳嗽，吐痰黄稠，遂来我院门诊就诊。现患者发热，T：39℃，不恶寒（与表证鉴别），咳嗽，胸痛，吐黄稠痰，痰量多，不易咯，无腥臭味（是否成脓），口渴喜冷饮，眠差，纳差，大便干结，已两日未解，小便色黄，量少。舌红，苔黄少津，脉洪数。注意医学术语：恶寒、发热例2：患者5年前感冒后出现咳嗽、喘息，喉间痰鸣，经华西诊断为哮喘病，经华西、中医附院等中西医治疗后好转，但每年春季气候变化时易感冒而诱发，每次发作均需住院治疗方能好转。1天前，又因气温骤降，不慎感冒出现恶寒，发热（体温未测），头枕部连项疼痛，畏风，咳嗽，喘息，喉间痰鸣，痰多，清稀，色白，易咯。现患者感恶寒重，发热（T：38℃），头痛，畏风，咳嗽，喘息，呼吸困难，喉间可闻及痰鸣，痰鸣清稀如水鸡声，痰液清稀，多泡沫，易咯，口不渴，面色恍白，精神萎靡，纳呆，夜间不能平卧，眠差，二便可。舌淡苔白滑，脉浮紧而濡。现病史中容易出现的问题主要有：①条理不清，病人说什么就记什么，犹如过去的帐房先生记的“流水帐”；②缺乏对临床症状的详细和系统的描写；③缺乏对临床上的阴性症状的描写，从而显得鉴别诊断资料不足；④病人的饮食、睡眠、大小便、体重变化、体力及精神状况等内容常常遗忘，⑤医学术语不规范。既往史：记录既往病史及健康状况等（无特殊可不写）内容包括：①既往一般健康状况；②传染病史及其接触史③预防接种史；外伤手术史；④药物过敏史及长期服药史。例1：既往体健，否认传染病、外伤史、药物过敏史。例2：3年前曾患肺结核，经治疗已痊愈。对黄胺过敏。例3：半年前曾因消化道溃疡出血入×院治疗，现仍时有黑大便。对青霉素过敏。例4：2年前因胆囊结石，在×医院行胆囊切除术。家族史：家族中有无类似疾病、传染病及遗传性疾病。（无特殊可不写）例1：其父为糖尿病患者，现健在，但已双目失明。例2：家族中无类似病史。例3：其母为乙肝病毒携带者。体格检查：记录重要生命体征（T、P、R、BP）以及一般情况、心、肺、腹及专科情况，重点记录与本次疾病相关的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。注意事项：第一，项目不能缺少，顺序不要颠倒。重点描述与主诉相关的体格检查项目和内容。第二，要注意充分体现鉴别诊断，有关疾病鉴别的阴性体征应有记录。第三，阳性体征应详细、准确的描写，而且是越详细越好。第四，专科疾病要体现专科的特点。例：T：36.8℃P:65次/分R：18次/分BP：130/75mmHg心：律齐（或，律不齐，可闻及早搏2次/分），未闻及病理性杂音（或，二尖瓣听诊区闻及2/6级柔和、吹风样收缩期杂音，无传导）。肺部：两肺呼吸音清晰，未闻及哮鸣及干湿鸣（左肺呼吸音降低，并可闻及细湿啰音。）与就诊无关，无异常可写：心、肺（一）腹部：柔软，无压痛，全腹未及块物。未触及肝、脾肿大，胆囊点无压痛，移浊（一）。1、腹部膨隆，可见腹壁静脉曲张，肝颈静脉回流征（一）。2、肝肋下触及2cm，剑突下3cm,质软，无触痛。辅助检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。（血象、小便常规、大便常规等）诊断：明确诊断的要写出诊断全称。西医诊断，中医病名诊断和证候诊断，书写于病历记录右下方；不能明确诊断的要写出“待查”时，在“待查”下面写出临床上首先考虑的可能诊断。初步诊断：中医诊断：疾病诊断：腹痛证候诊断：湿热积滞西医诊断：腹痛待诊胰腺炎？处理意见：1.记录所要开的各种化验及影像学检查项目。2.记录所采取的各种治疗措施。3.用药记录要有药物名称（包括方名），总剂量及用法（参保病人按医保要求用药）。4.出具诊断证明书等其他医疗证明书时，要将内容记录在病历里。5.记录向患者交待的重要注意事项。6.如病情需上级医师或他科医师会诊时，会诊的科室医师要将会诊的检查情况及处理意见写在病历上转回。如需收入病房住院治疗亦需注明病名收住去向。诊疗措施：1．中医治疗（1）XXXX法方剂名称：XXX汤加减XX10gXXX12gXX10gXXX9gXX6gXX8gXXX10gXXX12gXXX9gXX15gXXX20gXX6g（汤药每行四味，右下角注明计量，右上角注明特殊用法、煎服法及注意事项）（2）非药物治疗方法（如针灸、按摩等）2．西医诊疗方案（1）其他检查项目及治疗措施。（2）药物名称、剂量、用法、时间等。3．有创检查须签署知情同意书。操作要有记录。重要病情要有交代病情的记录及患者或家属的意见，必要时须有患者或家属的签字认可。4．饮食起居宜忌、护理原则、随诊及复诊要求等。5．开具诊断证明及休假证明应记录在案。医师签名：（字迹清晰可辨的全名，书写于初诊病历右下方）。医师签全名：【复诊记录】就诊时间年月日就诊科别主诉：简要主诉，同一疾病、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写：“病史同前”。现病史：重要记录经过治疗后的效果及病情变化情况。体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。辅助检查：记录阳性和重要的阴性检查结果（或记录“见报告单”等）。诊断：原则上要求同初诊，同一疾病注明（诊断同前），或补充诊断或修正诊断。处理意见：要求同初诊病历。医师签名：字迹清晰可辨的全各，书写于复诊病历的右下方。张××，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。查见：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75mmHg。舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落105/ml。姓名：张××性别：女年龄：36岁民族：汉族婚况：已婚职业：工人就诊时间：2002年9月8日就诊科别：中医内科主诉：尿频尿急尿痛2周，加重伴腰痛发热2天现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。舌红，苔黄腻，脉滑数既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。已婚。顺产1子，10岁。流产1次。无药物及食物过敏史。体格检查：T：38.4℃R：18次/分P：96次/分BP：120/75mmHg双肺及心脏听诊无异常，腹部触诊无异常发现，双肾有叩击痛。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落105/ml。处理意见：1、收入院2、中医诊断：淋证—热淋3、西医诊断：急性肾盂肾炎4、妇科白带涂片，必要时请妇科会诊医生签名：林梅1、中医诊断：淋证—热淋治则：清热利湿通淋方药：八正散加减：萹蓄15g瞿麦15g木通5g车前子15g滑石30g先制大黄15g山栀10g柴胡10g黄芩10g生草5g水煎服3次/日2、西医诊断：急性肾盂肾炎药物：头孢菌素Ⅵ0.25~0.5g，qid氟哌酸0.2g,tid3、调护：①休息。建议休息3天；②多饮水，勤小便；③禁房事；④3天后复查小便。医生签名：林梅谢谢！