消化系统 医学影像学

消化系统的影像学诊断医疗的本质：诊断和治疗——轻诊断重治疗诊断的本质：经验的沉淀、医学影像（经验+科技）、实验室、其他辅助检查——要求准确、客观影像的本质：密度或信号差异；没有差异（引入造影剂）放射科的特征：最先进科技在医学方面的应用：100年前的X线、获得诺贝尔奖的CT、四次获得诺贝尔奖的MR“透过现象看本质”——应用最充分、最彻底、最实用衡量医院先进程度的重要标准之一放射科承担的功能：早期肿瘤的诊断（客观、准确）进展期肿瘤的诊断和TNM分期术前治疗方案的选择术后随访目的和要求影像技术的评价——首选检查方法（价效比，最佳检查方法）；优化检查基本病变、基本概念常见病、典型病的影像表现（首选检查方法）基本的鉴别诊断常见病变的影像学表现消化系统包括三个部分：胃肠道胆道系统肝胰脾：实质性脏器，CT、B超、MRI——特点：缺乏自然对比，引入对比，需造影检查；断面成像消化系统的影像学评价：小肠——1、小肠气钡造影；2、CT；3、肠镜无法达到食道、胃、结肠——1、气钡造影；2、内窥镜（与造影互补）；3、CT增强用于肿瘤的TNM分期和诊断肝、脾、胰——1、CT动态增强最准确；2、MR动态增强与CT相仿；3、超声筛选和普查（价廉物美）胆囊——1、超声对腔内病变最准确；2、CT对于较大腔内病变、胆囊外病变准确，难以发现较小的腔内病变胃肠道一、X线检查方法（一）普通检查平片透视普通检查主要用于急腹症和腹外伤，对于大多数的胃肠道疾病需用造影检查有无膈下游离气体肠道积气积液情况有无结石钙化异物立位急腹症：（二）造影检查造影剂：医用纯净的硫酸钡(bariumsulfate)钡的原子量高，不易被X线穿透，在胃肠道内与周围组织形成鲜明对比硫酸钡为白色粉末，不溶于水，不被胃肠道吸收，不引起中毒或过敏反应不同部位不同浓度食道：钡/水为3~4:1胃：1:1灌肠：1:3~4胃肠道造影的注意点透视与摄片相结合透视从各个不同角度观察胃肠道摄影可记录、并显示微小病变功能与形态并重触诊：a、了解管壁柔软度b、有无压痛、肿块c、胃肠道移动度造影范围食道钡剂造影（不要求空腹）上消化道造影（GI）：包括胃、十二指肠及上段空肠a）检查前禁食禁水12小时b）胃内大量潴留液时需抽出c）疑胃肠穿孔或肠梗阻时，禁用钡剂，可口服泛影葡胺d）消化道出血者，止血后10～15天进行小肠造影：可在上胃肠道造影后每隔1～2小时检查一次，用于空回肠及回盲部检查结肠造影：钡剂灌肠检查，检查前限制饮食，口服泻剂和清洁灌肠造影方法粘膜法：应用少量钡剂以显示粘膜皱襞形态、结构，又称粘膜相充盈法：应用较多钡剂使受检部位完全充盈，显示其轮廓、形态及蠕动等，又称充盈相加压法：适当压迫受检部位，推开过多的钡剂，以更好地显示病变气钡双重造影：先后引入气体与钡剂，使受检部位之粘膜面均匀涂布一层钡剂，气体则使官腔膨胀，可显示粘膜的细微结构及微小异常双重黏膜充盈胃小区及胃小沟常见于胃窦部显示仰卧位观察胃后壁黏膜胃蠕动观察胃壁柔软度十二指肠：十二指肠曲呈C型,包饶胰头;分球部,降部,水平部和升部.球部轮廓光滑整齐,黏膜为纵行.降升部舒张时,黏膜为环行或龟背花纹状;收缩时呈羽毛状.卧位立位三、基本病变X线表现（一）轮廓的改变龛影(crater,niche)：充钡的胃肠道轮廓局部向外突出的含钡影像，切线位易显示，正位片上呈钡斑。由于胃肠道壁坏死、溃烂形成的局限性缺损所致，见于胃肠道良恶性溃疡憩室(diverticulum)：表现为胃肠轮廓上向外膨出的囊袋状影像，内可见粘膜充盈缺损(fillingdefect)：充钡的胃肠道轮廓局部向内突入未被钡剂充盈的影像，见于肿瘤、息肉、严重的静脉曲张等腔外龛影腔内龛影憩室充盈缺损——任何向腔内隆起突出的病变,在充盈钡剂后,形成腔内钡影缺失.根拒形态.大小.轮廓规则或不规则及周壁的改变,来判断病变的性质轮廓规则轮廓规则（二）粘膜的改变粘膜破坏和中断：正常粘膜消失，被不规则的钡剂充填，与正常皱襞常有明确的分界，多为恶性肿瘤侵蚀所致粘膜平坦：表现为粘膜皱襞不明显原因：a）炎性水肿、肿胀（与正常粘膜分界不清，移行性）b）粘膜和粘膜下层被恶性肿瘤浸润（与正常粘膜分界清楚，管壁僵硬）粘膜增粗、迂曲：慢性炎症、粘膜下静脉曲张粘膜皱襞纠集：粘膜皱襞从四周向病变区集中，呈放射状，常由慢性溃疡性病变产生纤维结缔组织增生（疤痕收缩）而造成（三）管腔大小的改变1、狭窄：超过正常限度的管腔持久性缩小先天性：狭窄边缘多光滑而较局限炎症性：范围多较广泛肿瘤侵犯：范围多较局限，边缘多不整齐且管壁僵硬外压性：多在管腔一侧，见较整齐的压迹或伴有移位2、扩张：超过正常限度的管腔持久性增大远侧梗阻，近侧扩张张力下降（四）位置和可动性的改变1、位置的改变先天性：肠旋转不良（盲肠位置过高或过低）；阑尾异位；胆囊异位腔外压迫粘连牵拉2、可动性的改变受限：粘连加大：大量腹水，肠管漂浮于腹水中，移动度增加；先天性肠旋转不良患者，回盲部移动度很大（五）功能改变1、张力的改变：胃肠道有一定的张力，维持管腔的正常大小，由神经系统调节，迷走神经兴奋使张力增高，交感神经兴奋或迷走神经麻痹使张力降低张力高，管腔小张力低，管腔大痉挛：表现为局限性张力增高，多为暂时性2、蠕动的改变增强：表现为蠕动波多、深，运行快减弱：表现为蠕动波少、浅，运行慢消失：整个胃肠道蠕动均消失，见于肠麻痹局限性消失：恶性肿瘤侵犯至肌层所致逆蠕动：与正常蠕动方向相反，见于肠梗阻3、动力改变排空时间：胃2～4小时，小肠7～9小时，服钡后2～6小时钡剂达回盲部4、分泌功能的改变胃分泌增加：表现为胃内液平（普通透视）小肠分泌增加：小肠粘膜皱襞模糊大肠分泌增加：钡剂附着不良，肠管轮廓显示不清四、常见病X线表现1、食管静脉曲张(esophagealvarices)：门脉高压的重要并发症，临床上以呕血、黑便为主要症状，常见于肝硬化。X线检查是发现食管静脉曲张的有效、简便而安全的一种方法主要由于粘膜层开发的侧枝血管，一般肌层正常早期：发生于食管下段;粘膜皱襞稍增宽或略迂曲;管壁边缘稍不整齐中期：食管中下段;粘膜皱襞明显增宽迂曲，呈蚯蚓样或串珠样充盈缺损;食管边缘锯齿样晚期：可累及食管上段;粘膜改变和食管边缘改变更明显;食管管腔扩张，蠕动减弱，钡剂排空延迟，但管壁柔软轻度中度重度食管全程胃底食道癌(Esophagealcarcinoma)常见的消化道恶性肿瘤,好发于食管中下段;大多为鳞癌.大体病理为浸润型,增生型,溃疡型.影像学表现轮廓：充盈缺损、龛影；粘膜：不同程度粘膜增粗、破坏；管腔：病变处狭窄，近段扩张；功能：侵犯肌层后蠕动减弱或消失，管壁僵硬早期食管癌:局限性黏膜破坏；黏膜浅表小溃疡浸润型:管腔向心性或偏心性狭窄，管壁僵硬，黏膜破坏增生型:管腔内不规则充盈缺损，管壁不规则溃疡型:管腔内不规则龛影，黏膜破坏早期食管癌溃疡型食管癌浸润型食管癌增生型食管癌混合型食管癌食管癌纵隔瘘2、胃溃疡（gastriculcer）及十二指肠溃疡(duodenalulcer)常见疾病，好发于20～50岁，十二指肠的发病率多于胃溃疡（5倍）临床：上腹部疼痛，具有反复性、周期性和节律性的特点，胃溃疡可恶变病理：胃肠壁溃烂形成缺损，病变严重时可深入肌层，周围粘膜因炎症而水肿，溃疡常单发，也可多发X线：溃疡病的X线表现可归纳为两类直接征象：代表溃疡本身的病变间接征象：代表溃疡造成的功能性和疤痕性改变胃溃疡（gastriculcer）1、直接征象：腔外龛影，其特点为：a）部位：多见于小弯侧b）形态：切线位呈乳头状、锥状或其他形态，正位呈圆形或卵圆形致密钡斑影，边缘光滑整齐，密度均匀，c）大小：5～20mm粘膜水肿带：龛影口部常有一圈粘膜水肿所造成的透明带，是良性溃疡的特征性表现，因粘膜水肿带的范围和程度不同而有不同的表现a）粘膜线：水肿程度较轻，1～2mmb）项圈征：龛影口部粘膜水肿比较明显，龛影口部透明带较粗，5～10mmc）狭颈征：粘膜水肿相当明显，龛影口部明显狭窄粘膜集中：慢性溃疡周围的疤痕性收缩间接征象：功能性改变：a）痉挛性改变：小弯侧溃疡可在大弯侧见一痉挛切迹b）分泌增加：液平面，钡剂不易附着于胃壁c）蠕动：增强或减弱疤痕性改变：引起胃变形或狭窄a）蜗牛胃：胃小弯缩短b）葫芦胃：大小弯同时出现凹陷c）B形胃：大弯侧凹陷d）幽门狭窄和梗阻胃角切迹溃疡龛影正面观水肿带、黏膜纠集胃角切迹溃疡龛影正面观（双重相）水肿带胃体小弯锥形溃疡黏膜线痉挛切迹胃窦后壁溃疡AB幽门管溃疡12幽门狭窄穿透性溃疡项圈征穿透性溃疡双重相充盈相项圈征多发胃溃疡胃窦、十二指肠复合溃疡蜗牛胃——胃小弯缩短黏膜纠集龛影十二指肠溃疡(duodenalulcer),多见于球部（90％以上）直接征象：龛影。较小，多呈绿豆或黄豆大，边缘光滑，周围可见透明带，不易发现球部变形：为重要的间接征象，山字形，三叶形等功能改变：a）激惹征b）幽门痉挛c）胃分泌增加局部压痛十二指肠球溃疡十二指肠球部及球后溃疡胃癌(gastriccarcinoma)临床：不规则上腹疼痛，黑便，呕吐咖啡样物，晚期可触及包块X线表现：好发于胃窦、胃小弯和贲门区充盈缺损癌性龛影——半月征①形态不规则，多呈半月形，外缘平直，内缘不整齐②位于胃轮廓之内③溃疡周围有环堤，边缘不规则，可见指压迹样或结节样充盈缺损粘膜破坏中断病变区管壁僵硬，蠕动消失管腔狭窄，其特点：分界清，僵硬影像学表现(imagefindings)：浸润型：黏膜变平破坏，胃壁僵硬，蠕动消失。广泛浸润呈“皮革胃”溃疡型：腔内不规则龛影，形态呈海星状或半月形，周围不规则环堤，黏膜纠集，粘膜在溃疡口部中断增生型：不规则腔内充盈缺损，表面可出现线状溃疡；周围黏膜变平破坏溃疡型贲门癌溃疡、环堤浸润型胃癌A1A2B1B2向心性狭窄管壁僵硬浸润型胃癌局部浸润全胃浸润增生型胃癌结节状充盈缺损溃疡型胃癌海星状龛影胃底贲门癌胃良性溃疡与恶性溃疡X线鉴别要点：良性溃疡恶性溃疡龛影形态龛影边缘圆形、卵圆形边缘光滑整齐近圆形、扁平边缘不规则，有多个尖角龛影位置腔外腔内龛影周围的粘膜皱襞呈星芒状向龛影集中，直达龛影边缘并逐渐变细有向龛影集中趋势，未达龛影边缘而中断消失，短端呈杵状龛影的口部粘膜水肿表现粘膜线、项圈征、狭颈症龛影周围充盈缺损，表现环堤征、半月征病变附近胃壁柔软、有蠕动波僵硬、峭直，无蠕动波早期胃癌的CT诊断价值Case1Case3Case2进展期胃癌的CT诊断价值：Case1Case4Case3Case2N3胃癌分期的价值(T分期)T1：仅限于粘膜或粘膜下层T2：侵及肌层T3T4：侵及周围脏器和组织胃癌分期的价值（淋巴结和远处转移）：N1≤3cmN2＞3cm，7～11组N3：12～16组肝转移网膜转移卵巢转移胃癌化疗后评价以及手术后随访：化疗前化疗前化疗后手术后化疗后转移淋巴结转移淋巴结化疗后结肠癌(Coloncancer)结肠癌为常见的消化道恶性肿瘤之一，发病率仅次于胃癌和食管癌；好发于直肠和乙状结肠大体病理分为四种类型：增生型:肿瘤生长如菜花状，突入腔内；可见线性溃疡溃疡型:深而不规则溃疡，溃疡周围结节状隆起浸润型:肿瘤沿着肠壁生长，肠壁增厚、僵硬，管腔狭窄;黏膜破坏混合型:具有以上任何二种形式,为混合型影像学表现增生型:腔内不规则充盈缺损，黏膜皱襞破坏。溃疡型:不规则腔内龛影，周围结节状缺损或环堤浸润型:管腔狭窄、僵硬，局限于一侧或环状混合型:以上二种形式为混合型增生型结肠癌A2A1B回盲瓣直肠浸润型结肠癌横结肠乙结肠、直肠乙状结肠12A1A2溃疡型结肠癌狭窄、龛影升结肠混合型结肠癌不规则充盈缺损及龛影黏膜破坏直肠急腹症(acuteabdomen)胃肠穿孔(gastro-intestinalperforation)多继发于胃肠道的肿瘤、溃疡、炎症或外伤，以胃十二指肠溃疡穿孔最