0病例对照研究

第五章病例对照研究流行病学王建华主编第七版第五章病例对照研究教学大纲要求掌握：病例对照研究的概念、基本原理、特点。病例对照研究种类。熟悉：病例和对照的选择；病例对照研究资料的分析及该方法的优缺点；比值比（OR）的含义及计算。了解：病例对照研究的步骤；分层分析、分级分析及多因素分析方法的作用。病例对照研究的偏倚及其控制。第一节概述一、基本原理1.概念：选择患有所研究疾病的人群作为病例组，未患有该病的人群作为对照组，分别调查并比较其既往的研究因素的暴露情况，以推测暴露与疾病之间有无关联及关联强度大小的一种观察性研究。–病例：患某病的人–对照：未患研究疾病的人，其他病人或健康人。–暴露：指研究对象曾经接触过某些物质，或处于某种环境条件下，或具备有些特征等暴露：即与疾病有关的各种因素。暴露接触过某种物质：重金属、有害气体、放射线、生物因子等其他可能与疾病有关的有害或有益的因素具备某种状态或特征：性别、遗传特征、行为习惯、生活方式、职业、婚姻状态等病例人群对照人群暴露于某因素未暴露未暴露暴露于某因素比较两组暴露率（统计学检验）暴露率有统计学差异暴露因素与疾病有关联计算关联强度OR①③②④⑤病例对照研究的基本原理2.基本特点：①属于观察性研究：客观地收集暴露情况，暴露因素是自然存在而非人为控制的。②设立对照：平衡研究因素以外的因素对研究结果的影响，使其与病例组之间进行有比较的研究.③是由果到因的回顾性研究④论证强度：不强。为队列研究或实验性研究提供研究线索和方向，一般不能确定因果关系。现况研究的特征：1.属于观察性研究（无人为施加干预措施）2.无事先设立的对照组3.只反映某一特定时间内的疾病与暴露情况4.疾病与暴露同时存在（难以确定时间顺序、因果关系）队列研究的特征：①是一种由因及果的前瞻性研究：即先有原因（某种暴露）存在，再去随访观察相应疾病结果是否发生；②属于观察性研究方法：队列研究中的暴露是客观存在的，不是人为施加的；③设立了对照组；④可计算疾病的发病率或死亡率，同时估计暴露人群发生结局事件的危险程度。3.研究目的（1）广泛探索和深入研究疾病发生的影响因素；（2）研究健康状态等事件发生的影响因素；（3）疾病预后因素的研究；（4）临床疗效影响因素的研究。4.研究类型（1）成组病例对照研究：在设计所规定的病例和对照人群中分别抽取一定量的研究对象组成病例组和对照组，对病例和对照之间不做限制和规定，一般对照数目应等于或大于病例。（2）匹配病例对照研究：又称为配比，所选择的对照要在某些因素或特征上与病例保持一致。--目的是去除配比因素对研究结果的干扰，控制混杂因素的影响，还可以提高研究的效率。以对结果有干扰作用的某些因素或特征作为配比因素，必须是已知的混杂因子或有充分理由怀疑是混杂因子的，如年龄、性别等。配比因素不能是要研究的可疑病因因素频数匹配：又叫成组匹配，匹配的因素在两组所占的比例（构成比）是一致的。（如病例组中男女各半，65岁以上者占1/3，那么对照组也必须如此）个体匹配：以个体为单位进行匹配，1:1匹配时又称为配对（即1个病例配1个相同特征的对照），1:2、1:3、1:M称为匹配，一般不超过1:4。例题：女性乳腺癌危险因素的病例对照研究第三节病例对照研究设计与实施要点一、研究步骤1.提出假设查阅文献、根据现况调查结果，提出假设2.制定研究计划：①选择病例与对照的方法；②病例与对照的来源和选择方法；病例的诊断方法；③样本大小的估计；④根据病因假设与研究所具备的条件，确定调查因素的种类，数量级及其检测方法，并考虑调查因素中的混杂因素。⑤调查表的设计；⑥整个研究过程中可能出现的偏倚；质量控制措施；⑦调查的实施与期中分析；⑧资料的整理与分析的方法；⑨所需费用的概算；⑩人员分工与协作单位的协调。3.收集资料（1）培训调查员与预调查（2）实施调查（3）资料的整理与分析（4）提出研究报告二、设计要点（一）研究目的根据以往研究结果或临床工作中需要解决的问题，结合文献资料，提出研究目的。（二）研究因素：根据研究目的确定研究因素。1.病例与对照的选择的基本原则：①代表性，选择的病例要足以代表总体的病例。对照足以代表产生病例的总体人群;②可比性，病例组与对照组在年龄、性别等主要特征方面无明显差异。（三）研究对象的选择2.研究对象的来源：以医院为基础：医院的现患病人，包括门诊病人、住院病人--优缺点：依从性好，资料易得，信息准确，易实施；但代表性不够，易有选择偏倚。以社区为基础：社区的监测资料、居民的健康档案材料或普查、抽查的人群资料。（比如社区普查时查出的全部或抽样病例）--优缺点：代表性好，但依从性难保证，难度大，工作量大。3.病例的选择：明确诊断患有所研究疾病的病人且符合条件的人。病例的要求:⑴经确诊的病人：要对诊断标准做出明确的规定，尽量采用国际通用或国内统一的诊断标准。⑵要保证病例样本的代表性，即所调查的病例能够代表总体中该病的病例病例类型：①新发病例：代表性好，暴露情况的回忆信息较可靠，信息偏倚小。但收集时间长，费用大。应首选新发病例。②现患病例：容易出现信息偏倚，回忆暴露情况的信息可能不够准确。③死亡病例：费用低，出结果快，由家属或其他人提供信息，资料准确性较差。4.对照的选择：原则：①应该是代表产生病例的源人群②应与病例有可比性③应注意经同样的诊断程序确定不患有所研究的疾病，也不患有与所研究疾病有共同已知病因的疾病，或者同一系统的疾病。当使用医院病人做对照时，对照组个体尽量选择与所研究的暴露因素没有联系迹象的病人，以减少选择偏倚，及减少对研究结果真实性的影响。因此要从多个医院、多个科室选择对照。对照的形式：•非匹配型：成组•匹配型：以混杂因素做为匹配因素，不能将欲研究的因素做匹配因素。--如病例与对照来源充足，以匹配型为佳--如病例少，而对照较易得，则可采用1:m对照。混杂因素是指某因素既和疾病有联系，又和某个研究因素有联系，它的存在歪曲了研究因素对疾病的影响。来源：•同一个或多个医疗机构的诊断的其他病例；•病例的邻居、配偶、同胞、亲戚、同学等；•社区中的健康人或非该病病人。没有哪一种对照就一定优于另一种对照，各有优势、各有局限性，不同来源的对照解决不同的问题。(四）样本含量的估计影响样本量的因素：1.研究因素在对照人群中的暴露率(P0)2.估计该因素引起的相对危险度(RR)或比值比(OR)3.预期达到的检验显著性水平4.预期达到的检验把握度(1-)1.收集内容主要收集一般情况、疾病情况和暴露史3个方面的资料。①一般情况：姓名、性别、民族、职业等。②疾病情况：包括发病时间、诊断依据、诊断医院等。③暴露史：包括是否暴露、暴露时间和剂量等。（五）资料收集2.收集方法包括查阅现有记录资料、访问调查、体检和实验室检查等。①由统一培训的调查员按照专门设计的调查表进行。②暴露的测量要尽量采用客观的定量或半定量方法。③病例组和对照组在调查项目、调查员和调查方式等方面应相同，必要时可采用盲法。④实验室检查或特殊检查项目在方法、仪器、试剂等方面要一致。第四节资料分析①数据整理：将数据整理成四格表或行×列表。②描述性分析：对研究对象的一般特征如性别、年龄、职业、疾病类型的分布等进行统计描述，并考察其均衡性。③统计性推断：判断暴露因素与疾病是否有统计学关联，一般采用卡方检验，即检验病例组与对照组的暴露率有无统计学上的差异。④联系强度大小及方向：计算暴露与疾病的联系强度OR1.资料分析步骤成组设计病例组与对照组暴露史情况整理表暴露史22()()()()()adbcNabcdaccd22(/2)()()()()adbcNNabcdaccd当理论数≥5，N≥40时不用校正：如有一格理论数大于1但5，N≥40时，用校正公式：22(1781206931121)259829.77(129912992712327)P0.01,两组儿童的母亲孕期腹部X线照射史的暴露比例的差异有统计学意义。提示孕期腹部X线的照射与儿童患癌症有关联。联系强度大小及方向：计算暴露与疾病的联系强度OR若经过假设检验，病例组与对照组的暴露因素的暴露率有统计学差异，则可进一步估计该暴露因素与疾病之间的联系强度的大小和方向。常用的指标是比值比OR所谓比值是指某事物发生的可能性与不发生的可能性之比，比值比OR即病例组的暴露比值与对照组的暴露比值之比。RR是表示关联强度的最常用指标，但在病例对照研究中不能计算发病率或死亡率，因而不能求得RR，只能计算OR值，近似地估计RR。•OR1：暴露因素的存在使疾病危险度增加，暴露因素与疾病为正关联；•OR1：暴露因素的存在使疾病危险度减少，暴露因素与疾病为负关联；•OR=1：暴露因素与疾病无关联。OR的含义：又称优势比，OR即病例组的暴露比与对照组的暴露比之比，表示暴露者的疾病危险度为非暴露者的多少倍。是暴露因素与疾病关联强度的指标。病例组的暴露比为：对照组的暴露比为：因此a/cc）/病例人数（a病例中未暴露者(c)c）病例人数（a病例中暴露者(a)/b/dd）/对照人数（b对照中未暴露者(d)d）对照人数（b对照中暴露者(b)/bcadd)对照组的暴露比（b/c)病例组的暴露比（a/比值比OR病例组中暴露人数/非暴露人数对照组中暴露人数/非暴露人数=OR本例中：OR=病例组的暴露比值/对照组的暴露比值=ad/bc=178×1206/93×1121=2.06说明孕期照射腹部X线的母亲，其子女患癌症的危险性是没有此情况的母亲的子女的2.06倍。此因素与儿童患癌症的有正联系，是儿童患癌症的危险因素。计算OR的可信区间即按一定的可信度来估计总体OR的范围，一般是95%的可信区间。OR95%CI=OR(1±1.96/)=1.59-2.67Miettinen法x2OR值95%的可信区间不含1，且大于1，有理由认为母亲孕期照射X线与儿童患癌的有联系，会提高其发生危险性。一般认为:OR为0.9-1.0或1.0-1.2，无联系OR为0.7-0.9或1.2-1.5，弱联系OR为0.4-0.7或1.5-3.0，中度联系OR为﹤0.4或﹥3.0，强联系配对设计（1:1配比）资料的分析匹配资料是由病例与对照结合成对子，列成下表的格式，表内的数字a、b、c、d是病例与对照配成对的对子数。配比是在设计阶段消除混杂因素干扰研究因素与疾病关系的一种方法。1:1匹配资料分析表格病例对照暴露非暴露合计暴露aba+b非暴露cdc+d合计a+cb+dn1:1匹配资料分析表格病例对照暴露非暴露合计暴露aba+b非暴露cdc+d合计a+cb+dn对子数较少时，b+c40时用McNemar校正公式：2=(│b-c│-1)2/(b+c)估计疾病与暴露之间关联强度，计算比值比（oddsratio，OR）OR95%CI=（区间估计）)/96.11(2XOR的对子数对照有暴露病例无暴露的对子数病例有暴露对照无暴露bcOR2检验本例2=(b-c)2/(b+c)=6.58，p0.025OR95%C.I.=）（2/96.11OR=（1.13，2.58）例：心肌梗死与高血压关系的病例对照研究计算OR本例OR=c/b=60/35=1.71对照病例合计有高血压史无高血压史有高血压史15(a)35(b)50无高血压史60(c)40(d)100合计7575150（n）说明高血压与心肌梗死有联系，高血压发生心肌梗死的危险度是非高血压者的1.71倍。（三）分层分析病例对照研究中的混杂因素可以用匹配法加以控制。研究中的混杂作用必须用分层分析的方法识别，并估计其作用大小。分层分析是指把病例组与对照组按可疑的混杂因素分为不同的层次，再分别在每一层内分析暴露因素与疾病的关联强度，这在一定程度上可以控制混杂因素对研究结果的影响。例：某地进行一次食管癌发病因素的病例对照研究，共调查病例200人，对照776人，其中饮酒与食管癌的关系分析结果如表：暴露因素病例对照合计饮酒164（a）397（b）561（