0病历书写基本规范

病历书写基本规范四川省医学科学院.四川省人民医院病案统计科张思智主任概念•病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、影像、切片等资料的总和。•病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料进行归纳、分析、整理形成记录的行为。重要性•（一）医院发展的教学、科研原始资料•（二）病员的健康档案•（三）医疗事故、纠纷处理的法律依据基本要求•（一）客观、真实、准确、及时、完整。•（二）使用蓝黑、碳素墨水。•（三）使用中文和医学术语。•（四）文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点正确。错别字应在错字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹。基本要求•（五）书写后要有相应医务人员签字。•（六）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时应注明修改日期、修改人员签名。•（七）因抢救急危重病人未能及时书写病历，在抢救结束后6小时内要求据实补记，并加以注明。基本要求•（八）对按照有关规定需要取得病员书写同意方可进行的医疗活动，应由病员本人签同意书。对不具备完全民事行为能力的病员；或因病无法签字者；或因抢救病员，有关人员无法及时签字，应按有关规定由相关人员签名。基本要求•（九）因保护医疗不宜向病员说明情况，应将有关情况通知其家属、或法定代理人、关系人，并签署同意书，及时记录。住院病历及入院记录书写格式及内容•（一）一年级住院医师书写住院病历，须经上级医师签名，二年级（含二年级以上）住院医师书写入院记录。•（二）要求病员入院后24小时内完成。住院病历及入院记录书写格式及内容•（三）内容：•1、一般项目•2、主诉•3、现病史•4、过去史（住院病历要求写系统回顾）•5、个人史•6、家族史住院病历及入院记录书写格式及内容•7、体格检查：•体温、脉搏、呼吸、血压•一般情况•皮肤黏膜•淋巴结•头部器官，包括头颅大小、形态等，眼、耳、鼻、口腔住院病历及入院记录书写格式及内容•颈部•胸部，包括肺、心脏的望、触、叩、听•腹部，望、触、叩、听•脊柱、四肢、关节•肛门、外生殖器•神经系统，生理及病理反射等住院病历及入院记录书写格式及内容•以上体检书写要求是一年级住院医师写住院病历内容，入院记录则以本次疾病为主进行描述，实际的疾病特点，按望、触、叩、听诊的顺序写出头、颈、胸、腹、四肢等脏器的情况。住院病历及入院记录书写格式及内容•8、专科情况：描述专科疾病的阳性、阴性体征，必要时示图说明。•9、辅助检查•10、病历摘要（住院病历要求）•11、初步诊断：指经医师根据病员入院时情况综合分析出的诊断。应包括病因、解剖部位、病理改变、临床表现四个基本成分。如：结核性胸膜炎右下肺炎住院病历及入院记录书写格式及内容•诊断疾病要写全名、中文，英文诊断须有中英文对照。初步诊断写在右侧，出院后确定诊断写在左侧。住院病历及入院记录书写格式及内容•12、书写医师签名，要求工整、清晰、签全名。•（四）再入院记录病程记录格式及要求•概念：病程记录是对病员病情和诊疗过程所进行的连续过程，包括病情变化、重要辅助检查结果及临床意义，上级医师查房意见、分析、讨论意见、采取治疗措施及效果、医嘱更改理由、向病员家属告知的重要事项等。病程记录格式及要求•内容：•（一）首次病程记录，应在病员入院8小时内完成，包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划等。•（二）日常病程记录：对危重病员，每天至少一次；病情稳定病员，至少3天一次；对病情稳定的慢性病人，至少5天一次。病程记录格式及要求•（三）上级医师查房记录：主治医师首次查房记录应在病员入院48小时内完成。记录内容有对病员病情诊断、鉴别诊断、当前治疗措施的分析及下一步诊疗意见等。要有查房医师本人审签。副高以上医师查房要求在病员入院三天以上，一周以内进行。病程记录格式及要求•（四）疑难病例讨论记录，必须由科主任或副主任医师以上主持、讨论。•（五）交接班记录，接班记录要求接班后24小时内完成。•（六）转科记录（转入、转出），转入记录要求转入后24小时内完成。•（七）阶段小结，每月一次。病程记录格式及要求•（八）抢救记录，要求随时记录，要记录参加抢救人员的专业技术职务。记录抢救时间应具体到分钟。•（九）术前小结•（十）术前一天主刀医师看病人记录。•（十一）术前讨论是指病情较重、手术难度较大的讨论。•（十二）术后记录病程记录格式及要求•（十三）术后三天连续观察病员的记录，其中一天必须是上级医师看病员的记录。•（十四）出院前一天的病程记录•（十五）出院当天的病程记录•（十六）死亡记录，应记录是否同意尸解，并要求家属签名。病程记录格式及要求•（十七）死亡讨论，必须是科主任或副主任医师以上主持讨论，并签审。要求病员死亡一周内讨论。出院记录•要求出院后24小时内完成，包括入、出院日期、入院诊断、入院情况、治疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。各种特殊记录单•包括手术记录、麻醉记录、麻醉医师对病员术前术后观察记录、各种介入检查、治疗的记录。各种知情同意书•包括手术、麻醉、特殊治疗、检查同意书、输血同意书等。医嘱单•包括长期医嘱、临时医嘱。辅助检查报告单•包括各种化验、放射报告、B超、心电图等。体温单护理的各种记录住院病案质量评分标准•病案质量评分内容包括：病案首页10分（32项）入院记录20分（25项）病程记录25分（39项）手术记录10分（18项）上级医师10分（9项）查房记录住院病案质量评分标准出院记录10分（21项）辅助检查5分（7项）病历书写10分（17项）住院病案质量评分标准•90分以上为甲级•89-75分为乙级•75分以下为丙级•单项否决为乙级共28项•单项否决为丙级共13项