孕期非产科手术的麻醉-半小时版

L/O/G/O黄绍强孕期非产科手术的麻醉管理复旦大学附属妇产科医院世界首例中孕期腹腔镜保留子宫宫颈广泛切除术•2013-3-21我院世界首例中孕期腹腔镜保留子宫宫颈广泛切除术(7h)•术后四次化疗•2013-7-14孕34周产一健康女婴（1750g）复旦大学附属妇产科医院孕期非产科手术•0.75%～2%的孕妇于妊娠期接受非产科手术与妊娠直接相关：宫颈环扎…与妊娠间接相关：卵巢囊肿剥除…与妊娠不相关：阑尾切除…复旦大学附属妇产科医院手术时机•妊娠早期：流产、致畸风险妊娠中期：最佳手术时机妊娠晚期：早产风险•当孕妇病情危重时首要问题：保护孕妇的生命次要问题：考虑因麻醉和手术给胎儿带来的风险复旦大学附属妇产科医院•孕妇方面：孕期生理改变对麻醉的影响•胎儿方面：药物致畸作用？如何避免宫内窘迫？预防早产？麻醉需考虑的内容复旦大学附属妇产科医院孕期生理改变•机制：孕激素水平明显升高妊娠子宫增大后的机械效应新陈代谢需求增加复旦大学附属妇产科医院呼吸系统•肺泡通气量逐渐增加比非孕时多50～70％，可能导致低碳酸血症•FRC减少，氧耗增加氧储备降低•困难气道增加（面罩通气困难和插管失败）妊娠期间的解剖变化呼吸道黏膜充血水肿复旦大学附属妇产科医院循环系统•心输出量逐渐增加孕28～32周时，可较基础值增加30～50％•黄体酮引起血管扩张以及胎盘血管床的低阻力妊娠期血压通常会降低舒张压降低幅度较收缩压大，脉压增大•增大的子宫会压迫主动脉、腔静脉孕20w后无论行何手术，都建议将子宫置于侧位BrJAnaesth1997;78:317–9复旦大学附属妇产科医院血液系统•血浆容量增加40～50％超过红细胞的增加，导致相对稀释性贫血生理性低白蛋白血症，游离药物增多，药效和毒性↑•白细胞增多白细胞计数不能作为感染的可靠指标•凝血因子增加（纤维蛋白原、凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅻ）栓塞的风险增高复旦大学附属妇产科医院消化系统•孕妇反流误吸的风险高于非妊娠妇女食道下段括约肌松弛胃酸分泌增多增大的子宫造成胃内压增加•孕16～20w后必须注意预防胃内容物误吸复旦大学附属妇产科医院药物致畸作用•没有麻醉药被确证能使人类胎儿致畸•不同时期器官的敏感性和易损性也不相同器官形成期（约为受孕后15～70天）应尽可能避免药物暴露•围术期其他因素可能本身就能致畸或加强其他药物的致畸作用缺氧，高碳酸血症，应激，电离辐射复旦大学附属妇产科医院已知致畸的药物•酒精•可卡因•雄激素•己烯雌酚•抗甲状腺药物•ACEI•反应停•化疗药物•华法林•链霉素•四环素•锂盐•苯妥英钠•卡马西平•三甲双酮•丙戊酸BrJAnaesth2011,107(S1):i72–i78复旦大学附属妇产科医院妊娠用药分级（FDA）•A：对胎儿无任何危险已得到完整的人体研究证实•B：无明显证据显示有危险已证明对动物有危险但对人类无或对动物无不良影响，但人体实验数据不足•C：不排除有潜在危险人体实验数据不足，动物实验发现有不良影响或未确定•D：有证据显示其危险性已证明对人类有潜在风险•X：严禁使用对动物与人类都有致命影响复旦大学附属妇产科医院围术期常用药物妊娠用药分级（FDA）药名分级药名分级七氟烷B右美托咪定C丙泊酚B曲马多C氟哌利多C恩丹西酮B新斯的明C雷莫斯琼C阿托品C格拉斯琼C羟乙基淀粉C艾司洛尔C琥珀胆碱C拉贝洛尔A罗库溴胺C苯二氮卓类D顺式阿曲库胺B尼卡地平C瑞芬太尼A硝酸甘油C舒芬太尼C甲强龙C布托菲诺C氢化可的松D对乙酰氨基酚A地塞米松D不确定复旦大学附属妇产科医院氧化亚氮•对啮齿类动物有致畸作用高浓度长时间使用：浓度50%、时间24h抑制蛋氨酸合酶，影响DNA合成•人类流行病学研究并不支持其致畸风险增加•临床应用建议并不禁用于妊娠期，但使用浓度50%对于孕早期和超长手术应限制其使用复旦大学附属妇产科医院行为致畸性•BehavioralTeratogenicity：仅有行为学的改变而没有明显的解剖畸形•在整个妊娠过程和出生后3岁左右大脑持续发育•近10年的大量基础研究表明：在未成熟的大脑，NMDA和GABA受体之间的相互作用可诱发神经细胞凋亡青少年期会出现功能和行为的异常复旦大学附属妇产科医院纽约州10,450个有兄弟姐妹的儿童病例对照研究AnesthAnalg2011;113:1143-9复旦大学附属妇产科医院138对双胞胎的配对分析11911107020406080100120两者都异常暴露者异常未暴露者异常两者都正常AnesthAnalg2011;113:1143-9麻醉暴露与否并未增加青少年期的行为和发育异常（相对危险度0.9,95%CI0.6,1.4）复旦大学附属妇产科医院麻醉管理•尽可能推迟手术至孕中期•尽可能选择区域麻醉胎儿暴露于药物和孕妇围术期并发症的风险最低•孕20周后保持子宫左倾•围术期监测氧合、二氧化碳分压、血压和血糖胎儿情况，宫缩复旦大学附属妇产科医院全身麻醉•诱导：略小一号的气管导管•麻醉维持：推荐使用中等浓度吸入麻醉药（不超过2MAC）相比吸入麻醉药，阿片类药物和静脉麻醉药降低FHR变异性的程度可能更明显避免过度通气复旦大学附属妇产科医院肌松拮抗•肌松拮抗药作用目前无法预测•胆碱脂酶抑制剂会增加子宫张力尽管其胎盘转运比较有限，但通过胎盘后仍会对胎儿产生影响•抗胆碱药阿托品比格隆溴铵更易通过胎盘大剂量可致胎儿心动过速，FHR变异性丧失阿托品经胎盘通过更有利于拮抗新斯的明对胎儿的影响复旦大学附属妇产科医院区域麻醉•孕妇对局麻药的需求减少妊娠期间药物与蛋白结合减少使未结合的药物增多局麻药中毒的风险增加•低血压的处理：去氧肾上腺素最佳，而麻黄碱会加重胎儿酸中毒•接受镁剂治疗的患者：易发生低血压，且常对升压药的作用产生抵抗复旦大学附属妇产科医院胎儿氧合的影响因素•孕妇PaO2短暂轻到中度降低胎儿血红蛋白浓度高且对氧的亲和力强•孕妇严重低氧会致胎儿缺氧、死亡胎儿氧合孕妇氧输送子宫胎盘灌注胎儿能耐受复旦大学附属妇产科医院子宫胎盘灌注子宫动脉压－静脉压子宫血流=子宫血管阻力母体低血压、心输出量降低儿茶酚胺分泌(疼痛，应激)、缩血管药、子宫收缩复旦大学附属妇产科医院手术方式•手术方式本身对胎儿的结局没有影响•开腹手术：注意保温，孕妇低体温会导致FHR减慢需要良好的镇痛•腹腔镜手术：注意高碳酸血症和低灌注需要全麻孕早期手术选择手术方式应慎重复旦大学附属妇产科医院预防血栓•血栓栓塞的风险↑孕妇高凝状态气腹造成的下肢静脉淤积•弹力袜、间断充气装置等预防DVT复旦大学附属妇产科医院降低气腹压有利于减轻对凝血功能的干扰复旦大学附属妇产科医院孕妇PaCO2监测•PaCO2↑：胎儿酸血症，导致胎儿心肌抑制和低血压•PaCO2↓：脐动脉收缩和孕妇氧离曲线左移子宫胎盘血流降低•临床参考范围：PetCO230~35mmHg复旦大学附属妇产科医院PetCO2与PaCO2相关性BrJAnaesth2010;104:433–9复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院如何使PetCO2更接近PaCO2？吸入FiO250％结合PEEP5cmH2O，在腹腔镜手术中可提高PETCO2反映PaCO2的准确性复旦大学附属妇产科医院胎儿监测•ACOGCommitteeOpinionNo.474：1.AqualifiedindividualshouldbereadilyavailabletointerprettheFHR2.IfthefetusisbelowaviablegestationitisgenerallysufficienttoascertaintheFHRbeforeandaftertheprocedure3.IfthefetusisviablesimultaneousFHRandcontractionmonitoringshouldbeperformedbeforeandaftertheprocedureAnobstetricianshouldbeavailableandwillingtointerveneforfetalindicationsObstetGynecol2011;117:420-1复旦大学附属妇产科医院术后镇痛•区域阻滞优于全身应用阿片类药物，因后者可能会降低FHR变异性•多模式镇痛减少阿片类用量局麻药：TAP或切口浸润NSAIDs：避免常规和长期应用潜在风险：胎儿动脉导管早闭和羊水过少相对安全的是BrJObstetGynaecol2006;113:948–50JSocGynecolInvest2006;13:108–11对乙酰氨基酚复旦大学附属妇产科医院预防早产•孕期非产科手术对胎儿最大的风险流产和早产•降低子宫张力，可能对腹部手术及高风险操作有益挥发性麻醉药β2-受体激动剂：作用有限，且有潜在风险，常规预防性使用有争议硫酸镁复旦大学附属妇产科医院硫酸镁复旦大学附属妇产科医院CommitteeOpinObstetGynecol2010;115:669–71复旦大学附属妇产科医院镁抗伤害效应机制•NMDA受体拮抗在脊髓后角发生的拮抗作用通过预防中枢敏化降低了慢性疼痛的风险•减少钙离子内流增强阿片类药物镇痛作用，相应减少镇痛药用量复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院Anaesthesia2013,68:79–90不同给药方式围术期静脉硫酸镁可以减少术后吗啡的用量复旦大学附属妇产科医院Anaesthesia2013,68:79–90不同手术类型围术期静脉硫酸镁可以减少术后吗啡的用量复旦大学附属妇产科医院MagnesiumlevelsandtoxicityIntJObstetAnesth.2013;22:52-63Serummagnesiumlevel(mmol/L)Effect1Normalplasmalevel2~3Therapeuticlevel5Lossofdeeptendonreflexes(usedasaclinicalsignofadequateadministration),facialparaesthesia,drowsiness,nausea6~8Severemuscleweakness,respiratorydepression,CNSdepression7Cardiacconductionabnormalities(includingbradycardia,wideningQRScomplex,completeheartblock)12Cardiacarrest复旦大学附属妇产科医院使用镁剂注意事项镁抑制钙离子内流•扩张血管，引起剂量依赖性血压和心率降低应注意调整全麻药剂量以维持循环稳定•减少神经肌肉接头前膜乙酰胆碱释放，增强和延长非去极化肌松药作用苏醒时应充分判断肌松恢复情况复旦大学附属妇产科医院镁的使用剂量•术中：负荷剂量：2.5g稀释至20ml，20分钟输注完维持剂量：1-2g/h。手术结束前半小时停药•术后两天：每天：15g/5％GS1000ml滴速：1-2g/h复旦大学附属妇产科医院右美托咪定•动物实验显示孕期使用无致畸性、对神经行为学无影响•减轻缺血缺氧性脑损伤•对于发育中大脑可以减轻麻醉药神经毒性BasicClinPharmacolToxicol,2008,103:180-5Anesthesiology2002;96:134–41Anesthesiology2010;112:373–83Anesthesiology2009;110:1077–85复旦大学附属妇产科医院减轻异氟醚神经毒性Fig.Dexinhibitsisoflurane-inducedneuroapoptosisinvivo.P7ratswereexposedtoairorisoflurane(0.75%)for6hwithintraperitonealinjectionsofsalineorDexgiventhre