87双相情感障碍防治指南第二版

中国双相情感障碍防治指南第二版目录第1章双相障碍概要第2章双相障碍临床评估第3章双相障碍诊断与鉴别第4章双相障碍治疗建议第5章特殊类型、人群与治疗监测第6章双相障碍治疗循证医学证据第7章疾病管理第1章双相障碍概要双相障碍第一版——2007年双相障碍第二版——2015年双相障碍第二版的特点1、与第一版一样，重点在治疗，提出双相障碍的治疗建议。2、参照更多最新的循证医学的证据锤炼而成。3、参考文献：第一版指南，加拿大心境和焦虑治疗指导组/国际双相障碍学会(IS-DS)，美国精神病学协会（APA），英国国立卫生与临床优化研究所（NICE），世界生物精神病学联合会(WFSBP)，英国精神药理协会(BAP)等。双相障碍概念双相障碍也称双相情感障碍，一般是指临床上具有躁狂发作或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍。在心境障碍的长期自然病程中，仅有躁狂或轻躁狂发作者非常少见（1%），所以ICD-10及DSM-5也归为双相障碍。流行病学概况西方发达国家90年代5.5%-7.8%，2013韩国7.6%-9.8%，2009年中国内地0.13%。发病机制一、分子遗传遗传度高达85%二、神经影像1、结构性影像学CT、MRI，反映脑部结构的形态学改变。双相障碍患者：前额叶、边缘系统局部灰质容量减少及白质结构异常，非特异性脑室扩大等2、功能性影像学SPECT、PET、fMRI，还可以反映脑功能状态的变化。双相障碍抑郁发作时全脑血流/代谢弥漫性减低，躁狂发作时全脑血流增加和代谢亢进。大多数fMRI研究结果显示，与情绪调节相关的皮质-边缘系统通路过度激活可能导致了双相障碍的情感症状发作。SPECT-单光子发射计算机断层扫描；PET-正电子发射计算机扫描；fMRI-功能性磁共振成像三、神经递质1.5-HT和NE躁狂5-HT↓NE↑。2.DADA激动剂可以导致躁狂发作，溴隐亭有抗抑郁作用；新型抗抑郁药（安非他酮）主要阻断DA的再摄取。3.Ach躁狂NE↑，Ach↓；抑郁NE↓，Ach↑。溴隐亭：常用来治疗帕金森综合征、闭经泌乳综合征4、谷氨酸（Glu）、r-氨基丁酸（GABA）中枢神经系统中谷氨酸作为兴奋性氨基酸与r-氨基丁酸功能具有相互制约作用。抗癫痫药具有提高脑内GABA浓度，可以作为心境稳定剂使用。5、神经肽Y（NPY）抑郁NPY↓四、神经内分泌1、下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）抑郁症患者血中皮质醇水平升高地塞米松抑制实验中出现脱抑制2、下丘脑-垂体-甲状腺轴(HPT)18%-25%抑郁发作的患者存在甲状腺功能减退。3、下丘脑-垂体-生长素轴（HPGH）抑郁患者生长激素分泌减少。皮质醇：也称氢化可的松，是肾上腺在应激反应时产生的一种类固醇激素激素：包括类固醇、性激素、甲状腺激素、垂体激素等荷尔蒙：就是平时所说的“激素”-性激素，包括雄激素、雌激素、孕激素应激反应HPA轴抑郁症的高皮质醇血症第2章双相障碍临床评估一、病史收集二、体格检查及实验室检查三、精神检查四、急症状况1、自杀风险识别2、攻击风险识别五、量表评定与辅助检查（一）诊断量表1、DSM-IV-TR轴I障碍用临床定式检查2、简明国际神经精神访谈3、复合性国际诊断访谈4、神经精神病学临床评定量表5、情感障碍和精神分裂症检查纲要（二）症状量表1、young躁狂量表评定躁狂症状的严重程度的他评量表。2、汉密尔顿抑郁量表3、蒙哥马利抑郁量表4、抑郁自评量表（三）轻躁狂症状筛查问卷1、32项轻躁狂症状清单2、心境障碍问卷3、双相谱系诊断量表第3章双相障碍的诊断诊断标准1、ICD-102、DSM-53、CCMD-3ICD-10没有分型DSM-5分为I型和II型CCMD-3保留反复发作躁狂症DSM-Ⅴ-TR双相障碍分类概述*症状不符和躁狂或抑郁发作的诊断标准具有双相障碍的特点，但不符和任何一种双相障碍的标准许多次轻躁狂发作和抑郁症状，持续至少2年一次或多次重症抑郁发作，至少有一次轻躁狂发作，没有过躁狂发作一次或多次躁狂或混合发作，通常伴有抑郁发作未定型的双相障碍环型心境障碍双相II型双相I型双相情感障碍的表现是多维的轻躁狂躁狂抑郁躁狂复发维持心境恶劣心境障碍的分型单相单次发作心境恶劣单相反复发作双相I型双相II型单相情感高涨型环型心境躁狂发作的诊断要点1、持续的情感高涨或易激惹2、思维联想加快或夸大3、意志行为增强4、生理症状:睡眠减少、交感神经功能兴奋5、精神病性症状6、极少数出现谵妄性躁狂ICD-10与DSM-5诊断要点接近，病程为1周，轻躁狂为4天提示：在ICD-10中，广泛的兴奋和活动过多也可被认为精神病性症状病程与预后病程躁狂发作的自然病程为数周到数月，平均3个月左右；抑郁发作持续时间通常为6个月到1年，平均为9个月。预后双相障碍为自限性病程，但如果不治疗，几乎都要复发。50%的患者能够在首次发作后的第一年内自发缓解，终身复发率90%以上，约15%的患者自杀死亡，10%转为慢性状态。双相障碍共病问题1、双相障碍与其他精神障碍共病2、双相障碍与躯体疾病共病3、双相障碍与物质滥用共病双相情感障碍:病情通常未被诊断60%有双相症状的患者在初次发作的6个月内未得到治疗35%的双相障碍患者在首发症状后的10年内都未寻求治疗。BPD首发年龄多在15~20岁，而确诊在25~30岁，诊断延误10年左右。34%最初的诊断不是双相障碍正确诊断距第一次就诊的时间平均是8年在获得正确诊断之前，患者平均看3.3位医生2000年全美抑郁与躁郁症协会（DMDA)调查显示60％误诊为单相抑郁而误诊为单相抑郁，使用不正确的治疗，会导致严重的后果55％的患者在抗抑郁治疗期间出现躁狂或轻躁狂发作，延长兴奋时间；23％的患者发生新的或加速快速循环发作诊断标准问题对轻躁狂或躁狂发作认识不足患者不会自行报告往往不被看成是一种疾病社会上常常被看作是正常的或比较好的目前诊断中存在的问题双相障碍的诊断率诊断为双相障碍只诊断为抑郁而非双相障碍既没有诊断为抑郁也没有诊断为双相障碍20%31%49%80%被筛查出是双相阳性的患者被漏诊双相情感障碍的抑郁与单相抑郁区别提示躁狂家族史起病年龄更早，25岁以前抑郁发作次数更多处于发病状态的时间相对更多睡眠过度精神运动性迟缓产后发作体重增加抑郁不典型一过性出现兴奋发作有过精神病性症状抗抑郁疗效不好，使用过三种以上的抗抑郁剂抗抑郁治疗诱发躁狂轻躁狂人格第4章治疗原则1、充分评估、量化监测2、综合治疗3、全病程治疗4、全面治疗5、提高治疗依从性6、患方共同参与治疗7、共病治疗双相障碍躁狂发作急性期规范化治疗程序评估患者安全性/社会功能确定患者治疗环境停用抗抑郁药（若使用抗抑郁药）排除品质或医疗因素所致停用咖啡因、酒精或其他精神活性物质心理健康教育、告知疾病及治疗相关知识选用或换用首选推荐方案（包括改良电抽搐治疗）换用首选推荐方案或次选推荐的治疗方案换用次选推荐治疗方案或在原方案中替换或增加1-2种药物重新组织讨论第1步第2步第3步第4步第5步巩固维持治疗有效有效有效无效无效无效注：无效指药物剂量加至足量治疗2周后躁狂症状无明显改善或躁狂量表减分率﹤30%躁狂发作急性期药物治疗推荐建议（包含MECT/ECT）首选推荐单用：锂盐（A）、丙戊酸盐（A）、奥氮平（A）、利培酮（A）、喹硫平（A）、阿立哌唑（A）、齐拉西酮（A）、帕利哌酮（A）、氟哌啶醇（A）、氯丙嗪（A）等。合用：（在锂盐/丙戊酸盐基础上）：奥氮平（A）、利培酮（A）、喹硫平（A）、阿立哌唑（A）、抗精神病药+MECT。次选推荐单用：卡马西平、奥卡西平、氯氮平、ECT合用：锂盐+卡马西平、抗精神病药+ECT；或在上述基础上加用苯二氮卓类不推荐单用：加巴喷丁、托吡酯、拉莫三嗪、维拉帕米合用：利培酮+卡马西平、奥氮平+卡马西平抑郁发作的急性期规范化治疗程序全面评估，明确诊断第1步第2步优化治疗策略第3步调整治疗策略第4步强化治疗策略第5步从新评估与分析目前用药首选推荐药物未用药次选推荐药物转换或联合首选推荐药物首选/次选推荐药物/转换/联合/增效治疗，可以在心境稳定剂基础上短期联合抗抑郁药物调整治疗方案基础上联合改良电抽搐治疗重新组织讨论巩固维持治疗有效有效有效规范化治疗程序使用说明1.治疗前全面评估2.首选/次选推荐药物3.联合用药治疗的思考4.治疗中定期评估5.优化治疗策略6.调整治疗策略7.强化治疗策略8.重新评估9.心理治疗10.抗抑郁剂抗抑郁剂使用原则1.抗抑郁药物不适用快速循环发作、混合发作或有严重躁狂发作的患者。2.急性期已经使用抗抑郁药物，进入巩固/维持阶段建议逐步减量；双相I型抑郁不能单用抗抑郁药物，双相II型抑郁建议慎用抗抑郁药物。3.SSRIs（帕罗西汀除外）和安非他酮推荐作为首要选择抗抑郁剂，与心境稳定剂合并治疗急性期双相抑郁发作。文拉法辛和三环类等去甲肾上腺素选择性高的抗抑郁剂，因存在更高的转躁风险，通常不作推荐。双相Ⅰ型抑郁发作急性期药物治疗推荐建议首选推荐：喹硫平（A），奥氮平（A），锂盐+拉莫三嗪（A），锂盐（B），拉莫三嗪（B），丙戊酸盐（B），奥氮平+氟西汀（B），锂盐+丙戊酸盐（B），锂盐/丙戊酸盐+喹硫平（B），锂盐/丙戊酸盐+安非他酮（B）次选推荐（C）：卡马西平，喹硫平+SSRIs，丙戊酸盐+拉莫三嗪，锂盐+卡马西平，喹硫平+拉莫三嗪，锂盐+MAOI，锂盐/丙戊酸盐+文拉法辛，锂盐/丙戊酸盐/非经典型抗精神病药+TCAs不推荐：齐拉西酮单药治疗，齐拉西酮或阿立哌唑增效治疗双相Ⅱ型抑郁发作急性期药物治疗推荐建议首次推荐：喹硫平（A）次选推荐（C）：拉莫三嗪，锂盐，丙戊酸盐，锂盐/丙戊酸盐+SSRIs，锂盐+丙戊酸盐，非典型抗精神病药+抗抑郁药，喹硫平+拉莫三嗪上述药物/组合+MECT双相障碍巩固期维持治疗目的与意义：双相情感障碍是一种慢性发作性疾病，具有治疗中断率高和复发率高的特征。尽管经过急性期治疗后，症状可减轻或治愈，但治疗2年后达到功能痊愈者不到50%。疗效缺乏、不能耐受不良反应和治疗不依从，可能是导致药物中断和症状复发的主要原因。维持期治疗的目的在于治疗发作间歇期亚临床症状、提高心理社会功能、防止新的躁狂、轻躁狂或抑郁发作、维持持续的心境稳定。维持治疗中，同时辅以心理治疗可提高药物治疗依从性。通过定期评估个体治疗过程中的利弊风险，可平衡疗效和安全性。双相障碍巩固期维持治疗规范化治疗程序：1.维持期治疗开始前须全面评估2.首选/次选推荐药物3.联合用药问题4.维持期定期评估5.优化治疗策略6.调整治疗策略7.强化治疗策略8.重新评估双相Ⅰ型障碍巩固/维持期药物治疗推荐建议首选推荐：单药：锂盐(A)，拉莫三嗪(A)，丙戊酸盐(A)，奥氮平(A)，喹硫平(A)，阿立哌唑(A)，齐拉西酮(A)，利培酮长效剂；联合：锂盐/丙戊酸盐+喹硫平(A)/奥氮平(A)/利培酮长效剂/阿立哌唑/齐拉西酮次选推荐：单药：卡马西平，帕利哌酮缓释片，阿塞纳平；联合：锂盐+丙戊酸盐，锂盐+卡马西平，锂盐/丙戊酸盐+奥氮平，锂盐+利培酮，锂盐+拉莫三嗪，奥氮平+氟西汀，锂盐/丙戊酸盐+氯氮平，锂盐/丙戊酸盐+MECT不推荐：加巴喷丁，托吡酯，抗抑郁剂单药治疗双相Ⅱ型障碍巩固/维持期药物治疗推荐建议首选推荐：单药：锂盐（A），拉莫三嗪（A），喹硫平（A）次选推荐：单药：锂盐/丙戊酸盐/非典型抗精神病药+抗抑郁药，锂盐/丙戊酸盐+喹硫平，锂盐/丙戊酸盐+拉莫三嗪，锂盐+丙戊酸盐，锂盐+非典型抗精神病药，丙戊酸盐+非典型抗精神病药不推荐：加巴喷丁第5章特殊类型、人群与治疗监测2013年出版的DSM-5提出如下特殊类型说明：1、具有焦虑困扰特征2、具有混合特征3、具有快速循环特征4、具有忧郁特征5、具有非典型特征6、具有与心境一