3 眩晕

上海中医药大学附属普陀医院中医内科三基培训中医内科学[教学内容]眩晕的特征眩晕的病因病机眩晕的类型辨治原则教学内容和教学目的[教学目的]了解眩晕的概念、症候特征。掌握眩晕的病因有风、火、痰、虚、瘀的不同，且可兼杂。熟悉眩晕的辨治原则及常见各个证型的特点和治法方药。眩晕定义：眩是眼花，晕是头晕，二者常同时互见，故统称为眩晕。轻者闭目即止；重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等症状。古典医籍：“眩”、“眩运”、“头眩”、“头风眩”等别名。古代医家对眩晕的认识诸风掉眩，皆属于肝《素问•至真要大论篇》认为眩晕发生于肝脏关系密切无痰则不作眩汉•张仲景开创“因痰致眩”先河泽泻汤、小半夏加茯苓奠定了基础元•朱丹溪力倡“痰火致眩”，提出“无痰则不作眩”治痰为先无虚不能作眩明•张景岳提出“无虚不能作眩”和“当以治虚为主”血瘀致眩明•虞搏提出“血瘀致眩”对跌扑外伤而致眩晕也有所认识清•陈修园引入“火”从而将眩晕的病因病机以“风”、“火”、“痰”、“虚”四字概括现代医学范畴西医学中的高血压、低血压、贫血、梅尼埃综合征、脑动脉硬化、椎-基底动脉供血不足、神经衰弱等，临床表现以眩晕为主要症状者，可参照本篇辨证论治。颈内动脉系统(internalcarotidartery)眼动脉后交通动脉脉络膜前动脉大脑前动脉大脑中动脉脑的血液供应椎—基底动脉系统(basilar-vertebralartery)椎动脉基底动脉大脑后动脉脑动脉的侧支循环脑底动脉环(Willis环)其他侧支循环大脑前、中、后动脉皮质支在大脑表面的交通颈内、外动脉深浅分支的相互吻合大脑动脉皮质支与颈外动脉的脑膜分支吻合病因病机1.素体阳盛，肝阳上亢2.久病耗伤，气血亏虚3.年高久劳，肾精不足4.饮食不节，痰浊中阻5.跌仆损伤，瘀血阻窍1.素体阳盛,肝阳上亢素体阳盛，肝阳偏亢化火生风，风升火动忧郁恼怒，气郁化火，肝阴暗耗，风阳升动，上扰清空肾阴素亏，肝失所养，肝阴不足，肝阳上亢眩晕2.久病耗伤，气血亏虚久病不愈，耗伤气血失血以后脾胃虚弱，不能生化气血，气血不足脑失所养眩晕3.年高久劳，肾精不足先天不足老年肾亏肾精亏耗久病伤肾脑髓不足房劳过度眩晕4.饮食不节，痰浊中阻嗜酒肥甘，饥饱失常，伤于脾胃水谷不能化为精微聚湿生痰，痰湿中阻清阳不升眩晕5.跌仆损伤，瘀血阻窍跌仆损伤，头颅外伤气滞血瘀，气虚血瘀，痰瘀交阻脑络痹阻气血不能上荣头目脑失所养眩晕类证鉴别眩晕与中风眩晕与厥证眩晕与痫证辨证论治辨证要点治疗要点辨证思路基本辨证分型及治疗辨证要点辨脏腑肝、脾、肾辨虚实虚证居多新病多实，久病多虚，病久虚实夹杂辨标本肝肾阴虚，气血不足本风、火、痰、瘀标辨证结合临床辅助检查脑诱发电位、血常规、眼震电图、CT、MRI、心电图、动态心电图治疗要点缓者补虚为要，兼顾标实精气虚精虚——填精生髓，滋补肾阴气血虚——益气养血，调补脾肾急当泻实，安其正气痰火——痰湿中阻——燥湿祛痰肝火偏盛——清肝泻火治重调气，平衡阴阳首先辨明属虚证为主的眩晕还是实证为主的眩晕实证为主的眩晕应分清肝火上炎、肝阳上亢、痰浊上蒙和瘀血阻窍虚证眩晕需分清肝肾阴虚和气血亏虚辨证思路基本辨证分型及治疗肝阳上亢气血亏虚肾精不足痰浊中阻瘀血阻窍1.肝阳上亢〔症状〕眩晕耳鸣，头痛且胀，每因烦劳或恼怒而头晕、头痛加剧，面时红潮，急躁易怒，少寐多梦，口苦，舌质红，苔黄，脉弦。〔证候分析〕眩晕耳鸣，头痛且胀，每因烦劳或恼怒而头晕、头痛加剧－肝阳上亢，上扰清窍〔治法〕平肝潜阳，滋养肝肾〔方药〕天麻钩藤饮天麻、钩藤、石决明－平肝潜阳黄芩、山栀子－清肝火牛膝、杜仲、桑寄生－补肝肾夜交藤、茯神－养心安神2.气血亏虚〔症状〕眩晕动则加剧，劳累即发，面色晄白，唇甲不华，发色不泽，心悸少寐，神疲懒言〔证候分析〕气虚则清阳不展，血虚则脑失所养，故眩晕遇劳加重。血虚不能上荣，故面色苍白，唇甲不华。发为血之余，血虚则发色不泽。〔治法〕补养气血，健运脾胃〔方药〕归脾汤党参、黄芪、白术、甘草、木香——健脾益气当归——补血茯神、龙眼、远志——养心安神3.肾精不足〔症状〕眩晕而见精神萎靡，少寐多梦，健忘，腰膝酸软，遗精，耳鸣。偏于阴虚者，五心烦热，舌质红，脉弦细数。偏于阳虚者，四肢不温，形寒怯冷，舌质淡，脉沉细无力。〔治法〕偏阴虚者，治以补肾滋阴。偏阳虚者，治以补肾助阳〔方药〕补肾滋阴，左归丸为主；补肾助阳，右归丸为主熟地、山萸肉、菟丝子、牛膝、龟板胶、鹿角胶－补肾阴熟地、山萸肉、杜仲、鹿角胶、附子、肉桂－补肾助阳4.痰浊中阻〔症状〕眩晕而见头重如蒙，胸闷恶心，食少多寐，苔白腻，脉濡滑。〔病因病机〕痰浊蒙蔽清阳，则眩晕头重如蒙。痰浊中阻，浊阴不降，气机不利，故胸闷恶心。脾阳不振，则少食多寐。〔治法〕燥湿祛痰，健脾和胃〔方药〕半夏白术天麻汤半夏、白术、茯苓、陈皮、生姜——健脾化痰天麻——平肝熄风5、瘀血阻窍〔症状〕眩晕头痛，兼见健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鸣耳聋，面唇紫暗，舌有瘀点或瘀斑，脉弦涩或细涩。〔治法〕祛瘀生新，通窍活络〔方药〕通窍活血汤赤芍、川芎、桃仁、红花－活血化瘀，祛瘀通络麝香、老葱——开窍通阳黄酒——辛窜，以助血行大枣——甘温益气，缓和药性，以防耗伤气血演变与预后病情轻者，预后良好经久不愈，发作频繁，病情重笃，难以根治中年风阳上扰，若暴怒伤肝肝阳暴张阳化风动，血随气逆（或挟痰火）横窜经隧上蒙清窍中风预防与调护坚持适当体育锻炼太极拳、八段锦、气功保持心情舒畅、乐观，防止七情损伤饮食宜清淡，定时定量，尽可能戒除烟酒注意休息结语眩晕常见病机不外风、火、痰、虚各类眩晕，可单独出现，也可并见临床以虚或本虚标实多见急者多偏实，可用熄风、潜阳、清火、化痰等法缓者多偏虚，可用补气血、益肾、养肝、健脾等法复习思考题“无痰不作眩”如何指导临床加以应用？试述肝阳上亢型眩晕的主证、治法、主方和偏肝肾阴虚型的证治。眩晕与中风、厥证、痫证的类证鉴别。基础实验研究肖纯等认为肝阳上亢最常见于高血压，可导致脑卒中。潜阳方（石决明30g,钩藤15g黄芩10g，桑寄生15g，葛根30g，川牛膝15g等）与卡托普利均能降低肝阳上亢型大鼠血压，改善临床症状，使大鼠血浆NE、E及脑干NE降至正常，同时升高脑干5-HT。提示：潜阳方降低实验动物血压、减轻肝阳上亢症状机制可能与降低血浆NE、E及脑干NE，同时升高脑干5-HT含量有关。眩晕的现代进展临床研究名家心得临床报道1高血压病：辨证分型，上海高血压研究所以阴阳为纲分为四型，阴虚为本，阳亢为标。近期学者提出治疗学说，治则：利水法、祛风法、补中益气法、理血法。郭氏“高血压与血瘀证”有本质联系。提出“治瘀”为治疗高血压病的主要法则。2梅尼埃病：陈氏认为与少阳证主要症状吻合，主张和解活血法。王某，男，50岁，2003年9月6日初诊。有肺结核、轻度肺气肿、十二指肠球部溃疡、胃下垂及慢性结肠炎等病史。仅一月来，因用脑过度，头目昏眩，耳鸣，恶心欲吐，只能闭目安睡，不能转侧起坐，形体消瘦，进食甚少，肠鸣腹痛，舌苔干黄，脉濡细，西医诊断为“椎基底动脉供血不足”病案分析(1)辨证思维程序第一步：分清是虚证眩晕还是虚实夹杂的眩晕根据患者久病体弱，形体消瘦，食少便溏，脉细，虽病程仅为1个月，仍可辨为虚证眩晕。第二步：明确眩晕后辨别属气血亏虚，还是肝肾阴虚。根据患者原有多种肺、脾系慢性病，时有大便溏泻，肠鸣辘辘，近又增食少恶心，可考虑由脾运失健，气血生化乏源，以致清阳不升，清浊混淆，而致眩晕发作，即当辨为气血亏虚型眩晕。第三步：可做哪些相关检查。根据患者眩晕发作时伴耳鸣、恶心欲吐之症，可做下述检查：1、建议其赴五官科会诊检查已排除内耳眩晕症。2、可做颈椎摄片排除颈椎病引起的眩晕。3、必要时做脑血管造影或颅脑CT、MRI以排除颅内血管病变及颅内占位性病变。第四步：治疗根据辨证属脾运不健，清阳不升所致眩晕，治当益气升清健脾。处方：党参15g炒白术9g大白芍9g煨木香5g炒扁豆9g炒苡仁15g云茯苓9g广陈皮6g炙甘草3g灵磁石先煎15g用法：20剂，水煎服，日1剂，分2次服。病案分析(2)陈XX,女，40岁头晕反复发作3月余，伴口苦，牙龈肿痛，烦躁易怒，失眠心烦多梦，面色红。舌质红，苔黄腻，脉弦数。检查：血压：150/90mmHg,神清颈软，HR：70次/分，律齐，A2P2，两肺呼吸音清，四肢肌力正常。中医诊断、分型、治法、方名及药物组成。若出现肢体麻木、震颤者，此时中医病机发生发生什么变化？可加什么中药？（至少写出2味）中医诊断：眩晕证型：肝火上炎治法：清肝泻火方名：龙胆泻肝汤加减方药：龙胆草6g山栀10g黄芩10g柴胡9g丹皮9g泽泻10g车前子10g磁石先煎，30g珍珠母先煎，30g青龙齿先煎，30g按：此为肝火化风，肝风内动所致。可加用全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕等虫类药以平肝熄风，清热止痉。病案分析(1)李xx,男，38岁眩晕耳鸣，腰酸，两膝软无力，阳萎，四肢不温，记忆力差，食欲不振，舌淡，脉沉细。中医诊断、分型、治法、方名及药物组成。病案分析(3)中医诊断：眩晕证型：肾精不足（偏阳虚）治法：温肾益阳方名：右归丸加减方药：熟地12g肉苁蓉12g黄芪15g石斛12g枸杞12g白术12g党参15g当归9g茯苓15g另：鹿茸末1g,牛奶冲服，每日一次。按：《灵枢•海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣。”肾为先天之本，藏精生髓，通于脑，未精气汇聚之所。肾虚脑海失养，则眩晕耳鸣。肾阳虚，肾府失养，腰膝酸软。真火衰微，失于温煦，阳萎，四肢不温，脉象沉细。方中：肉苁蓉、鹿茸末温肾助阳；黄芪、白术、党参、茯苓健脾益气以实后天；熟地、枸杞、当归、石斛、牛奶等甘平滋补，以“阴中求阳”，又可制前药之燥。全方补阳配阴，使阳得阴助生化无穷。在温肾补火的原则下，佐以填精益髓等血肉有情之品，资其生化之源，即所谓“益火之源，以消阴翳”。封XX,女，34岁早有肾炎病史，经常面浮肢肿，眩晕心悸，昨日半夜醒后，突然眩晕特甚，视物旋转，如立舟车之上，不敢启目，恶心欲吐，头额胀痛，胸脘痞闷，心悸不宁。脉象弦滑，舌苔薄白而腻。中医诊断、分型、治法、方名及药物组成。病案分析(4)中医诊断：眩晕证型：痰浊中阻治法：健脾和胃，理饮化痰方名：半夏白术天麻汤加减方药：姜半夏15g白术12g天麻12g云茯苓18g广陈皮12g泽泻15g生甘草6g按：脉来弦滑，主乎痰饮。痰浊中阻，脾胃升降运化无权，清阳之气不得上升，而浊阴之气反而上冒，故头目为之眩晕。痰浊阻滞，胃失和降，则胸脘痞闷，恶心欲吐；痰阻胸阳则心悸不宁。王xx，女，30岁。素有眩晕，近因劳累过度复发，头晕目眩，不能起床，心慌失眠，胸闷，动则呕吐，，苔薄，脉沉涩。中医诊断、分型、治法、方名。病案分析(5)中医诊断：眩晕证型：气血亏虚治法：补气养血方名：归脾汤加减按：《景岳全书•眩晕》指出“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火，兼痰者不过十中一二耳”强调了“无虚不作眩”，治疗上“当以补虚”为主。该患者系久病不复，因劳累复发，乃气血亏虚无以上奉于脑而为之；气血不足，心失所养，心慌不寐；胃虚失降，则呕吐；脉沉涩为气虚血少，鼓动无力之象。肝阳上亢天麻钩藤颗粒、脑立清片肝火上炎龙胆泻肝丸、当归龙荟丸痰浊上蒙眩晕宁颗粒常用中成药气血亏虚归脾丸、十全大补膏、安神补心丸肝肾阴虚左归丸、杞菊地黄丸、六味地黄丸、天麻首乌片瘀血阻窍三七片、华佗再造丸、通天口服液、血府逐瘀口服液古典医籍《素问•至真要大论篇》《素问•五脏生成篇》《外台秘要•风头眩方九首》《丹溪心法•头眩》《景岳全书•眩晕》参考文献现代文献张琪.中国百年百名中医临床家丛书•张琪.北京：中国中医药出版社，2003，1胡胜利.何世英老中医治疗眩晕的经验.山西中医，1987，8（8）：341顾瑞生等.殷品之教授治疗眩晕证.中医杂志，1983，（2）