2.1张宏玉-国际正常分娩理念

国际正常分娩助产理念海南医学院助产学教授张宏玉主要内容一、助产基本理念框架：健康生成论，分娩是生理现象，妊娠不是生病以产妇及家人为中心（womencenteredcare)以满足产妇及家人生理及心理需要为服务宗旨二、正常分娩的实践方式的演变(evidencebasedmidwifery循证的助产实践)：产程的变化，自由体位，等待娩肩，晚断脐，早接触早吸吮•助产学是为正常妇女提供孕期、产时和产后连续性专业健康服务的一门学科，它的核心理念是“以妇女为中心”•助产士将正常妇女的妊娠和分娩作为一种自然的生活事件•助产服务是在助产士的陪伴下，帮助妇女顺利度过这个特殊时期一、助产基本理念框架1.与妇女建立伙伴关系（partnership）2.尊重妇女的个人尊严3.作妇女的代言人----作胎儿和新生儿的保护者4.关注文化差异性。5.健康促进和预防6.循证医学的能力(EVIDENCEBASED)助产士的角色与作用•助产士是妇女妊娠、分娩、产后过程中的合作伙伴，负责为孕产妇接产、并为新生儿和婴儿提供服务。•这些服务包括预防性的措施、促进生理性自然分娩的措施•要及时发现母亲与新生儿的并发症和异常情况、在紧急情况下提供急救服务措施。•助产士在健康咨询和健康教育中担任着重要的任务，不仅应当为妇女本人，也应为她的家庭和社区提供服务。这些服务应包括孕期、产前产时、为人父母的准备等方面，并延伸到妇女一般健康、性生活健康及儿科护理。•自然分娩，母乳喂养助产士的核心能力１.中国助产史简介：国立第一助产学校与杨崇瑞校长2000年3月卫生部基层卫生和妇幼保健司与WHO的合作项目——产科服务模式，以“支持、保护和促进自然分娩”为主题正式启动中国妇幼保健协会助产士分会本科助产教育母婴友好医院创建助产发展史•德国是开展助产最古老的欧洲国家之一，助产在19世纪成为独立专业，强调助产士负责正常分娩，产科医生不能单独作正常分娩•荷兰被认为是欧洲助产发展的典范。那些处于正常条件的孕产妇，只有接受助产士的服务才能获得免费医疗，从而赋予了助产士独特的专业地位和促进了正常分娩。助产服务作为社区基层卫生服务的重要组成，突出了社区家庭分娩的助产特色服务模式。这种助产管理体系使荷兰的婴儿死亡率和患病率在世界上处于最低水平，外国助产史2020-01-20KyllikeChristensson100%50%20%%deliveriesassistedbyamidwife由助产士协助的分娩比例18901850100200300400500Therelationshipbetweenmaternalmortalityandtheassistanceofprofessionallytrainedmidwivesatbirth,Sweden1850–90产妇死亡率与专业助产士协助的分娩的关系，瑞典1850–90Deathper100000livebirths每10万活产的死亡数世界卫生组织的研究报告：助产士是服务于低危产妇正常分娩最适宜人员新西兰助产士家庭式的分娩过程德国助产士Monika发明坐式分娩椅香港助产士诊所服务著名助产护理家及其理论思想LouiseBourgeois（1563–1636）是法国最早从事助产服务的注册助产士。在长达三十多年的助产服务中，她强调耐心、爱心、观察的重要性，要尊重妇女的意愿，不要伤害妇女。Natureshouldbeallowedtoworkunaided.Nothingshouldbedonetohastenlabour.Repeatedmanualexaminationofprogressandeffortstowidenandmoistenthebirthcanalweretobeavoidedandthemembraneswerenottobebroken..•GailHart是美国传统助产士艺术的继承者。于1976年获得美国注册助产士资格。致力于自然没有干涉的家庭分娩研究。对预防肩难产有独特的见解与实践经验,今日助产杂志早期的搌稿人之五。她的著名论文“waitingforshoulders”中，详细分析了“等待至少一次宫缩waitingforacontraction”在预防肩难产中的意义，并强调了手膝俯卧位在处理肩难产中的重要作用。waitingforacontractionGaskin手法InaMayGaskin,MA,CPM,PhD(Hon.)是美国助产士分娩中心的发起人和领导者。自1971年开始，至2011年，她的农村助产分娩中心已经完成了近3000例分娩，获得了令人惊奇的良好母儿结局。她本人亲自完成接产超过1200例。她在全国各地宣传讲课，宣传自然分娩，减少人为干涉。她的一个突出的贡献是发明了处理肩难产的简单实用的方法――手膝俯卧位（Gaskin手法，onyourfourposition，四肢着地法）。这是历史上第一个以助产士的名字命名的助产方法。因为她在促进自然分娩，保护母儿健康方面突出的工作业绩，她获得了著名的“TheRightLivelihoodAward”奖•“Iseemyroleasbeingtheretohelpthewomanhelpherself.Idon’twanthertofeelhelplessordependentonme….”•Theleastintervention,thebestoutcomes助产格言•Tobewithwomen,ratherthando.•Timeisafriend,ratheranenemy•Theytreatthewomenasthekeytothesolution,notthekeytotheproblem.陪伴耐心爱中国妇幼保健协会（母婴友好示范医院标准）1、制定并有书面的促进母婴友好服务的政策。2、对医务人员进行母婴友好服务的培训。3、有助产士门诊，孕妇学校，对孕妇及家属进行自然分娩和母乳喂养好处的健康教育。4.促进自然分娩，降低非医疗指证剖宫产率。5.减少不必要的医疗干预。6．尊重产妇隐私，允许产妇自愿选择分娩陪伴者，获得情感支持。7．实施分娩陪伴，允许产妇第一产程中走动、自由体位，并可适当饮食。8．使用非药物镇痛。9．鼓励对NICU的新生儿实施母乳喂养。10．符合爱婴医院要求。参照爱婴医院十条以及相关的指标。母婴友好分娩机构标准产程分娩中允许产妇自己选择舒适的体位，提供食物和饮料对HIV，FP等没有歧视对待保护隐私允许产妇自己选择分娩陪伴者没有物理的，语言的，精神的和经济上的歧视和暴力价格适宜可负担的医疗费用，免费的母婴服务部分没有常规的（不恰当的）干预措施非药物的和药物的镇痛服务产后母子皮肤与皮肤直接接触二、正常分娩实践方式的演变母婴状况良好胎儿以枕先露分娩产程自发开始至分娩全程低危妊娠37-41+6周WHO——正常分娩的定义(一)临产诊断新标准目前应用的临产诊断标准1规律并且逐渐增强的子宫收缩—持续30秒，间歇5-6分钟2伴随：进行性宫颈管消失宫口扩张先露下降3用强镇静药物不能抑制宫缩妇产科学第8版产妇感觉疼痛的规律的子宫收缩——至少10min一次或更频繁宫颈完全消退——宫颈未消退之前不能诊断临产程开始临产诊断新标准宫口开大3CM或更大（潜伏期=未临产）胎膜破裂（不管是否有宫缩）一个常见的问题：破水后算正常临产？还是异常胎膜早破？诊断产程开始的“金标准”是宫颈容受和扩张的进行性变化宫颈容受之前，不应该诊断产程开始只有当宫颈容受良好后才开始进一步扩张临产之前：宫颈要经历成熟/退缩/移位三个阶段(产科手术学2009人民卫生出版社）临产诊断新标准宫颈完全容受是临产标准之一临产诊断新标准ALSO课程产程处理第一产程进展缓慢不应作为剖宫产指征产程时限研究新进展专家共识—中华妇产科杂志2014第7期(二)活跃期的判断标准变化诊断第二产程标准宫颈完全扩张自发用力2014年第7期专家共识产程时限研究新进展关注和采纳正常产程和产程异常的新标准——以宫口扩张6cm作为活跃期标志产程时限研究新进展专家共识—中华妇产科杂志2014第7期WHO的产程图---4cm开始画＊警戒线后4小时--------------行动线（人工破膜，如果宫缩乏力，排除头盆不称用缩宫素＊6小时内宫口没有开全----警戒线评估指标：活跃期后12小时内分娩比例-三、产程中应用自由体位产程管理新观点平卧位－－有害的应当避免的体位半坐后仰体位和平卧位（腿放在支架上或不放在支架上）均可能造成母体大血管受压减少子宫血运增加胎儿宫内缺氧并使子宫收缩无力妨碍胎儿正常旋转下降自由采取卧、走、坐、立、跪趴、蹲、曼舞等姿势，选择自己感到舒适，并能缓解疼痛的体位，而不是静卧在床自由体位=非平卧位（nosupineposition推荐自由体位在产程的应用不活动增加难产---走动和缩宫素一样有效LDR病房四、人性化家庭化氛围的营造有厕所和卫生间的产房4.Thehealthfacilitypractisesandenablesrooming-inforallwomentoallowmothersandbabiestoremaintogether24haday.(86.57)有足够的母婴同室房间保证母婴24小时在一起5.Thehealthfacilityhasalabourandchildbirthareaorroomwithafunctional,cleanandaccessiblebathroomorshowerroomandtoiletforuseonlybywomeninlabour.(88.94)60待产和分娩房间内有专供产妇分娩过程中使用的厕所和卫生间，满足沐浴和入厕需要6.Afacilityofferingsurgicalserviceshasanadequatelyequippedoperatingtheatrelocatedclosetoandeasilyaccessiblefromthelabourandchildbirthareas.(88.84)有手术室临近产房7.Thefacilityhasadedicatedrecoveryroomorareaforcareofwomenwithcomplications.(86.54)有并发症的产妇有专门的产后恢复房间8.Thehealthfacilityhasadedicatedwardforadmittingsickandunstablesmallbabies.(86.37)有专门的房间收治患病的和小婴儿人性化家庭化氛围的营造导乐陪伴分娩已经成为全球分娩标准产程管理新观点导乐陪伴分娩作为产程服务常规指标—成为国际共识导乐陪伴分娩较多的标准中均有导乐陪伴分娩指标或规定导乐陪伴分娩成为国际共识导乐陪伴分娩成为服务标准导乐的基本要素：有爱心的人员，给予关爱五、倡导产程中应用非药物镇痛方法产程管理新观点非药物性镇痛的方法•不限制饮食•自由体位•音乐冥想•自我催眠•黄豆袋应用•分娩球、分娩凳的应用•拉马泽呼吸减痛•香薰、按摩•水疗•……生物物理方法•1．经皮电神经刺激：导乐仪•2．穴位注水方法•3.耳穴贴压法方法，针灸，按摩•4.水中待产与水中分娩六、第二产程用力方式产程管理新观点第一温柔的呼吸，宫缩来了先吸气！--不要在产妇不想用力的时候就强行指导产妇用力倡导/支持自发用力晚用力：二程的主动期用力科学有效第二第三第四晚点用力（１）用力时机晚点用力，阴道口摸到胎头，忍不住的时候再用力第二产程的被动期：宫口开全后产妇不想用力（不要在这个时候指导产妇用力）第二产程的主动期：宫口开全，胎头下降到盆底，产妇自主用力，胎头可见放松的呼吸－－第二产程的温柔用力方式•宫缩初起时，先不要用力，而是吸气•鼻子吸气•嘴吐气，发出FF－－－－，越长越好（相当于吹蜡烛）•在吐气的时候你会感觉到膈肌在下降（这相当于开始用力了）•发现不由自主的沉闷的声音（不自主用力，象狗在低声咆哮一样）•开大嘴巴，由高到低发哈－－－－练习－－－•宫缩要来了，妈妈，不要急着用力，•先吸气产道在打开，在伸展，宝宝会沿着产道