第十三章 胰腺疾病的营养治疗

1第十三章胰腺疾病的营养治疗2教学目的掌握急、慢性胰腺炎的营养治疗原则。熟悉胰腺疾病对各营养素需求的变化及食物选择。3第一节急性胰腺炎急性胰腺炎是胰酶消化胰腺及其周围组织所引起的急性炎症，主要表现为胰腺呈炎性水肿、出血及坏死，好发于中年男性，发作前多有暴饮暴食或胆道疾病史。4一、病因及发病机制胆道疾病（如胆石症、胆道蛔虫及胆囊炎等）、酗酒暴食（大量饮酒、饱餐大量高脂食物）是诱发本病的主要原因。5酒精对胰腺的损害：①刺激胰液分泌，使胰胆管压力增高。②引起血中甘油三酯水平急剧升高，胰酶分解甘油三酯产生大量脂肪酸，损害胰腺。③可引起十二指肠乳头水肿、oddi括约肌痉挛，导致胰液排出不畅，引发胰腺炎。④酒醉剧烈呕吐，十二指肠内压力增加，亦可引起十二指肠肠液沿胰管向胰腺反流。6感染、上腹部损伤、甲状旁腺功能亢进以及使用利尿剂、雌激素等药物，亦可诱发本病。7（二）主要临床表现急性胰腺炎起病急，常于饱餐、高脂肪餐或大量饮酒后发生。1.常见的症状为：①突然发生的中上腹疼痛：可为钝痛、刀割样痛、绞痛等，呈持续性伴有阵发性加剧，并且不能用一般的胃肠解痉药物所缓解，可向腰背部呈带状放射；②恶心、呕吐与腹胀，且呕吐后腹痛并不减轻；③多数患者有中度以上发热；④低血压或休克；⑤水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，患者多伴有不同程度的脱水、低血钾和代谢性碱中毒。82.常见的体征轻症者腹部体征不明显，可有腹胀、肠鸣音减弱，无肌紧张和反跳痛。重症者，可见上腹压痛、肌紧张、反跳痛和肠鸣音明显减弱或消失、腹胀、腹水等。此外，实验室检测可见血、尿淀粉酶增高。9二、营养代谢特点1.能量：急性重症胰腺炎全身呈应激性高代谢反应，能量消耗增加50%以上。102.蛋白质：急性重症胰腺炎患者表现为分解代谢亢进，蛋白质破坏、分解增加，特别是骨骼肌等肌肉组织出现明显的消耗现象，尿中尿素氮、肌酐等蛋白质分解产物明显增多，最终发展为明显的负氮平衡。当炎症、应激程度严重且持续时间久时，机体受到的影响也愈严重，甚至出现多脏器衰竭、危及生命。分解代谢和肌肉蛋白的水解，提高了血中芳香族氨基酸水平、降低了支链氨基酸水平，加速了尿素的合成。而作为正常情况下体内含量最丰富的游离氨基酸，即谷氨酰胺则明显下降，这意味着肝脏利用氨基酸的能力下降，蛋白质合成能力减退。113.碳水化合物由于胰腺组织的炎症、坏死，胰腺的外分泌和内分泌功能均受到一定程度的影响。具有降血糖作用的胰岛素分泌相对不足，胰高血糖素、儿茶酚胺等促进肝糖原分解和葡萄糖异生的激素分泌增加，导致胰高血糖素/胰岛素的比值升高，糖利用障碍，糖异生增加，出现葡萄糖不耐受或胰岛素拮抗，患者多呈现高血糖症。124.脂肪急性胰腺炎时，由于胰腺组织的破坏，能拮抗脂肪分解的胰岛素分泌量不足；而促使脂肪分解的肾上腺素、去甲肾上腺素等激素分泌增加，致使脂肪动员与分解增加，血清酮体和游离脂肪酸增加。患者体脂储备减少，体重下降。135.矿物质应激状态下，由于患者呕吐频繁、禁食，加之机体的内分泌紊乱，患者可能出现低钾、低钙、低镁、低锌等。慢性胰腺炎急性发作时，更易出现低锌与低镁。6.维生素应激状态下，机体对部分维生素的消耗和需求增加，尤其是水溶性维生素由于体内无储备或储备量很少，长期禁食可导致缺乏而影响机体代谢。最常见的为维生素B1和叶酸的缺乏。14三、营养治疗原则（一）治疗目的1.限制脂肪、蛋白质摄入量，减轻胰腺负荷。2.缓解疼痛，纠正水、电解质失衡，避免胰腺进一步受损。3.选择合理的营养支持，促进受损胰腺组织修复。15（二）治疗原则1.轻症胰腺炎：采用低脂低蛋白流食、半流食、软食过渡到正常饮食。2.重症胰腺炎：应绝对禁食，采用肠外营养支持。此期机体处于高分解、高代谢、持续负氮平衡状态，能量的给予以满足机体需要为原则，可按105～126kJ(25～30kcal)/(kg·d)供给，氮量按0.2～25g/(kg·d)给予。此型一般需禁食7～10天，若出现严重并发症则需禁食20～50天。163.重症胰腺炎恢复期当胰腺炎症趋于控制，胃肠道功能开始恢复时，应逐渐由肠外营养向肠内营养过渡，以避免由于长期禁食引起消化机能减退，维持和改善肠黏膜细胞结构与功能的完整性，防止肠道细菌移位。能量按126kJ（30kcal）/（kg·d）供给，氮量按（0.25～0.3）g/（kg·d）给予。禁食后患者常出现钾、钠、钙、镁等电解质紊乱，应适时予以补充。同时应注意少食多餐，每日以5～6餐为宜，切忌暴饮暴食。脂肪具有强烈刺激胰腺分泌的作用，还能加重腹痛症状，无论是发作期还是恢复期，都应禁用高脂肪膳食，避免病情反复。在烹调时尽量少用或不用油。宜采用蒸、煮、汆、烩、炖、卤等；禁用油煎、油炸、爆炒、滑溜等方法。全日脂肪摄入量为20～30g。17四、治疗方案设计（一）肠外营养急性胰腺炎初期，由于机体处于高分解代谢状态、合成能力较差，而且患者的营养状况往往较好。此时应按照代谢支持的观点和原则进行，重点是纠正代谢紊乱，提供合适的能量及营养底物，能量的供给以维持基础代谢所需即可。若过分强调高蛋白、高热能，不但不能阻断分解代谢过程，反而增加机体代谢负担，使机体代谢紊乱进一步恶化。可采用市售成品肠外营养剂，也可自行配制。18每日液体中需包含以下成分：①能量8.37MJ（2000kcal）；②氨基酸氮为9.4～14.1g;③葡萄糖200g，加用胰岛素25～33u;④10%脂肪乳剂500～1000m1；⑤根据病人实际情况补充相应矿物质和维生素19（二）肠内营养1.宜用食物(1)要素饮食(2)无脂、高碳水化合物流食(3)恢复正常摄食后，可选择鱼类、虾类、禽肉、瘦牛肉、豆制品及蛋清等。202.忌（少）用食物（1）忌用脂肪含量高的食物（2）忌用辛辣刺激性食物（3）禁用酒精性饮料。21第二节慢性胰腺炎慢性胰腺炎是胰腺分泌的多种消化酶的生物活性在胰腺内被激活，对胰腺及其周围组织“自身消化”的过程，多为化学性炎症，是一种进行性的纤维化病理过程，多伴有钙化、胰腺假性囊肿以及胰岛细胞萎缩。22慢性胰腺炎可发生于任何年龄，以30~50岁为多见，男性多于女性。典型的慢性胰腺炎可出现五联症：上腹疼痛、胰腺钙化、胰腺假性水肿、糖尿病及脂肪泻。但同时具备上述五联症征者并不多。23营养代谢特点（一）能量慢性胰腺炎时，由于经口进食可刺激胰腺分泌，引起腹痛造成进食受限或消化吸收不良，加之病人常处于高分解状态，使能量的摄入与消耗呈现负平衡状态。本病的高分解代谢状态与体重下降、瘦体组织群的丢失呈明显正相关。（二）蛋白质由于长期蛋白酶缺乏，导致蛋白质消化与吸收不良，表现为消瘦、浮肿等蛋白质-能量营养不良。24（三）脂肪慢性胰腺炎最显著的变化是对脂肪的消化不良和吸收障碍，临床表现为脂肪泻。（四）碳水化合物慢性胰腺炎后期，胰岛细胞严重受损，患者常因胰岛素分泌不足而并发糖尿病或糖耐量异常。（五）矿物质与维生素胰腺功能不全时，由于脂肪吸收不良可造成脂溶性维生素缺乏，还可能存在矿物质缺乏。25营养治疗目的通过限制脂肪和蛋白质的摄入量，减轻胰腺负担，使疼痛缓解，避免病情加重或复发，促进受损胰腺组织的修复。26营养治疗原则1.急性发作期营养治疗可同急性胰腺炎。2.缓解期腹痛等症状基本消失后，可供给无脂、高碳水化合物、高维生素少渣饮食。也可选用低脂要素营养剂，临床最常用的是百普素。少量多餐，每日5~6餐为宜。病情逐渐稳定后，可增加饮食量。273.蛋白质不宜过多，每天50~70克为宜，选用脂肪含量低的优质蛋白，以免加重胰腺负担。4.脂肪摄入量仍需限制，每日30克左右，可逐渐增至40~50克/天。慢性胰腺炎多伴胆道疾病，故胆固醇供给量应小于300/d。5.供给充足的碳水化合物，以满足患者对能量的需要。286.供给充足的维生素和矿物质，尤其是维生素C，每天应供给300毫克以上。7.出现糖尿病症状者，应采用糖尿病饮食，但必需减少脂肪及膳食纤维摄入量，以免加重胰腺炎。8.选用细软、易消化、清淡的食物，忌刺激性食物。9.病情稳定时，亦需戒酒，忌暴饮暴食和大量进食高脂食物，以免复发。29三、宜用食物1.无脂、高碳水化合物、高维生素少渣饮食如果汁、藕粉、米汤、菜汁、蛋白水、绿豆汤等。2.优质蛋白如豆浆、豆腐、蛋清、脱脂牛乳、鱼虾、鸡肉、瘦牛肉等。3.低脂食物如素面片、素馄饨和少量去油的肝汤、鸡汤。30四、忌（少）用食物1.忌用含脂肪多的食物，如肥肉、动物油、油炸食品等。2.忌用辛辣、刺激性食物，如辛辣调味品、生蔬菜叶、冷饮等。3.忌饮酒。31