临床思维 复旦大学附属中山医院

临床思维复旦大学附属中山医院王葆青（[e-mail]）outline–思维的定义–临床思维的概念–临床思维的要素–临床思维方法–临床思维中应注意的问题–诊断思维的基本原则–诊断疾病的纲要–临床诊断的内容和格式思维的定义和临床思维的特点思维–人脑对客观现实的间接、概括的反映，是认识的高级形式。临床思维（Clinicthingking）–对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策。–是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。临床思维方法临床思维的要素临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。临床思维方法临床实践从临床中学习，多参加临床实践离不开仔细的临床观察，经验的积累和理论的补充Medicineislearnedbythebedside,butnotintheclassroom.－WilliamOsler临床思维方法病史采集体格检查辅助检查临床观察临床思维方法科学思维含义：指符合认识规律的思维、遵循逻辑规则的思维、能够达到正确认识结果的思维。对临床具体问题进行比较、推理、判断，在此基础上建立疾病的诊断、治疗决策临床思维方法临床医生通过实践获得的资料越翔实、知识越广博、经验越丰富，这一思维过程就越快捷、越切中要害、越接近实际，也就越能作出正确的诊断。临床思维方法临床思维的方法推理–演绎推理–归纳推理–类比推理缜密思维横向思维与纵向思维几种常用推理方法演绎法：提出假说，进行演绎推理，再通过实验验证演绎推理的结论。比较病人临床表现是否符合诊断标准。渐进性活动后胸闷气促伴少尿、双下肢水肿1周，－－右心功能不全－－心率、颈静脉、肝大，UCG、NT-proBNP临床思维方法归纳法：从个别和特殊的临床表现推导出一般性或普遍性结论。类比法：根据两个对象某些属性相同，推出其它属性也相同喘息：支气管哮喘、心源性哮喘、过敏性支气管肺曲菌病。肺炎的诊断过程、肺癌影像学特点临床思维方法缜密思维缜密思维是临床思维的重要品质。它是指在分析和解决问题的过程中，周到而细密地考虑问题各种可能性的一种思维品质。为了使思维结果在付诸实践的过程得以顺利施行，必须多视角、多侧面、多因素、多向度地进行思考和论证。临床思维方法横向思维与纵向思维纵向思维对现象采取最理智的态度从假设开始，依靠逻辑认真解决，直至获得问题的答案。横向思维则是横向地向空间发展、向四面八方扩散的思维。举一反三，对问题本身不断地提出问题，重构问题，不断探究、观察事物的不同方面。咯血：男，35岁。反复的咳嗽伴大量黄脓痰史20年－－支扩。－纵向咯血常见原因：支扩、结核、肿瘤、肺脓肿、肺炎、肺栓塞－横向临床思维方法在临床实践中，一般先采用横向思维方式找到诊断的线索、发现诊断的特征，然后再采用纵向思维方式对疾病作出正确的诊断。临床思维方法临床思维中应注意的问题现象与本质的关系主要与次要的矛盾局部与整体的结合典型与不典型的区别现象与本质的关系–从人的认识方面看，事物的现象可以为人的感官直接感知；隐藏在事物内部的本质，由于它的间接性和抽象性，只有借助于理性思维才能把握。–在诊断过程中，应该透过现象（临床表现），分析疾病的演变过程，以揭示疾病的本质（疾病的病理改变）。–要求现象能反映本质，现象要与本质统一。临床思维中应注意的问题主要与次要的矛盾–分析资料时，要能抓住主要矛盾及关键层次，分清哪些资料能反映疾病的缓急，有目的、有重点、有计划地进行诊断和治疗。–主要矛盾与次要矛盾不是固定不变的，它们可以互相转化。主要矛盾予以及早解决，次要矛盾应注意观察、随访。81岁女性，下肢水肿1月，轻咳1周，无痰，无发热。检查发现白蛋白18.7g/l，尿蛋白4＋，胸片双侧胸水。临床思维中应注意的问题局部与整体的结合一切事物是由各个局部构成的有机联系的整体，局部离不开整体，其二者既相互区别又相互联系、相互依赖及相互影响。临床思维中应注意的问题典型与不典型的区别1.典型的心绞痛患者(劳累性心绞痛)，因劳累、受寒、饱餐或情绪激动等因素，导致突发性胸骨后或心前区的压榨性、闷胀性或窒息性的疼痛，放射至左肩、左上肢。2.不典型肺结核，肺炎临床思维中应注意的问题诊断思维的基本原则常见病与多发病原则一元论与多元论原则器质性与功能性疾病原则可治性疾病诊断原则实事求是原则简化思维程序原则常见病与多发病原则–疾病的发病率可受多种因素的影响，疾病谱随不同年代、不同地区而变化。–对主要症状或体征进行分析做出诊断时，首先应考虑产生该症状或体征的常见病或多发病，同时必须结合病人的性别、年龄、职业、发病季节与地域等具体分析。诊断思维的基本原则一元论与多元论原则–一元论观点是尽量用一种疾病去解释多种临床表现，如有两种或几种疾病同时存在，则不应受此限制，须将所患疾病分清主次，先后排列，此为多元论。鼻出血、咯血、肺内空洞病变、肾功能损害：wegener肉芽肿病。诊断思维的基本原则器质性与功能性疾病原则–在器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时，首先考虑器质性疾病的诊断，以免延误治疗，甚至给病人带来不可弥补的损失。诊断思维的基本原则可治性疾病诊断原则–当疾病诊断有两种可能时，一种是可治且疗效好，而另一种是目前尚无有效治疗方法且预后甚差，这时在诊断上应首先考虑可治且疗效好的疾病，有利于及时处理。诊断思维的基本原则实事求是原则–医师应客观对待临床现象，不能仅仅根据自己的知识范围和局限的临床经验任意取舍。–不应将这些现象牵强附会地纳入自己理解的框架之中，以满足不切实际的所谓诊断的要求。诊断思维的基本原则简化思维程序原则–简捷地把多种诊断倾向迅速归纳到一个最小范围中去选择最大可能的诊断，这就是简化思维程序。–简化思维方式，有利于更快地抓住临床表现的因果关系。突发呼吸困难、胸痛、不易纠正的低氧血症病人，考虑肺栓塞诊断思维的基本原则诊断疾病的纲要诊断是对疾病的探索。临床医生将所获得的各种临床资料经过分析、评价、整理后，对病人所患疾病提出一种符合临床思维逻辑的判断。逻辑判断符合疾病客观事实－诊断正确不符合客观存在－－诊断错误诊断必需从实践出发，通过感性认识达到理性认识，其正确与否还需实践来检验。诊断疾病的纲要感性认识感性认识是认识主体通过感觉器官在与对象发生实际的接触后产生的。反映事物的具体特性、表面性。感性认识是通过采集病史、体格检查、必要的辅助检查等对病情进行调查和搜集资料。诊断疾病的纲要病史–一个详细可靠、条理清楚的病史，在一般情况下已经能解决诊断的基本问题或足以提供确诊的重要依据。–病史采集要全面系统、真实可靠，详尽而完整的病史要反映出疾病的动态变化及个体特征。–问诊所得资料某些时候能更早作为诊断的依据。–一个好的病史尚可提示在体检中所应特别注意的重点和结合实际的化验或有针对性的特殊检查，避免盲目性。诊断疾病的纲要体检–在病史采集的基础上，应对病人进行全面、有序、重点、规范和正确的体格检查，所发现的阳性体征和阴性表现，都可以成为诊断疾病的重要依据。–在体格检查过程中要注意核实和补充病史资料，可以应边查边问，边查边思考。诊断疾病的纲要辅助检查–辅助检查是对每个病例体检的补充，是诊断疾病的重要手段，在某些情况下可具有决定性作用。–要善于在获得病史及体检结果基础上选择合适的、必要的检查，诊断疾病的纲要理性认识理性认识是在思考过程中把所见现象等感性资料予以罗列整理，并通过分析、综合，正确判断疾病本质所在。诊断疾病的纲要整理、分析–对病史资料整理、分析，经过“弃粗取精、去伪存真”使之条理分明，以便分析。–辅助检查结果必须与病史、体格检查结果结合起来进行分析，切不可单靠某项检查结果诊断疾病。以主要的症状或体征为出发点，将构成这种症状、体征或其它诊断条件的所有可能信息，系统地归纳诊断疾病的纲要综合、判断–通过对各种正、反临床资料（包括症状、体征、各种辅助检查等），疾病的演变情况、治疗效果等的整理、分析、综合，提出可能构成的各种比较近似的假定，然后进行分析、比较、摒除一些证据不足的疾病，找出一个或几个可能性最大的疾病，为提出初步诊断打下基础诊断疾病的纲要实践验证–认识常常不是一次就能完成的，初步诊断是否正确，还需要在临床实践中验证。–初步分析不能确定诊断的病例，通过观察病情的发展、重新体格检查或进行某些辅助检查项目的复查和进一步特殊检查来搜寻各种有关的新资料。–严密观察病情变化，随时发现问题，提出问题，查阅文献资料，或是开展讨论等，在疑难病例的诊断和修正诊断过程中有重要作用。诊断疾病的纲要预后判断–在疾病诊断确定之后，医生对于病情的轻重及其发展应有所估计。–预后是一种可能性，主要指病人群体，必须建立在正确诊断基础上，掌握疾病的性质和病情的轻重，治疗方法、时机和条件都是不可忽视的因素。诊断疾病的纲要表4M1期患者的生存率表5ⅢA期亚型表3不同pN分期（病理N分期）患者的生存率表2不同cN分期（临床N分期）患者的生存率表1不同T分期患者的生存率诊断步骤1.调查研究，收集资料手段：问诊体格检查特殊化验与检查要求：真实性系统性完整性诊断步骤2.归纳分析，形成印象根据：病史询问体格检查化验、器械检查结果治疗经过结合：已学的理论知识已往的临床经验初步诊断归纳临床特点诊断步骤3.验证或修正诊断进一步检查最后确诊（注意检查的针对性）诊断性治疗临床误诊原因病史资料不完整、准确观察不细致检验结果有误差先入为主，主观臆断医学知识不足，缺乏临床经验症状、体征不明显伪病临床诊断内容和格式临床诊断的种类、内容（一）病因诊断病因诊断是对致病因素及其所引起的疾病名称的诊断。（二）病理形态诊断病理形态诊断是指诊断时指出病变的部位、范围、性质及组织结构的改变。（三）病理生理诊断病理生理诊断又称功能诊断，指明疾病所引起脏器的功能改变。（四）疾病的分型与分期不少疾病有不同的型别与病期，其治疗及预后意义各不相同，诊断中亦应予以明确。（五）并发症的诊断并发症是指原发疾病的发展，导致机体、脏器的进一步损害，虽然与主要疾病性质不同，但在发病机制上有密切关系。（六）伴发疾病诊断伴发疾病是指同时存在的、与主要疾病不相关的疾病，其对机体及主要疾病可能产生影响。病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级（心衰Ⅱ级）并发症：房颤伴发疾病：2型糖尿病医疗诊断书写时，一般将病因诊断写在最前面，其次是病理形态诊断，然后为病理生理诊断，并发症列于主要疾病之后，伴发病，排列在最后。有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理。如：发热待查（诊），黄疸待查（诊）等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。如：发热待查：①伤寒；②恶性组织细胞增多症待排除。疾病治疗的思维临床思维包括诊断思维，其实也包括治疗的思维。临床思维步骤从解剖的观点，有何结构异常？从生理的观点，有何功能改变？从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。考虑几个可能致病的原因。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。提出1—2个特殊的假说。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。提出进一步检查及处理措施。总结–思维的定义–临床思维的概念–临床思维的要素：临床实践和科学思维–临床思维方法（推理、缜密思维、横向思维与纵向思维）－临床思维中应注意的问题现象与本质的关系主要与次要的矛盾局部与整体的结合典型与不典型的区别常见病与多发病原则一元论与多元论原则器质性与功能性疾病原则可治性疾病诊断原则实事求是原则简化思维程序原则－临床诊断思维的基本原则－临床诊断的内容和格式思考题①简述临床思维的