临床思维

临床思维广义的临床思维概念运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识,以病人为中心通过充分的沟通与交流,进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查,得到第一手资料,借助手头的和其他可利用的最佳证据和信息,结合病人的家庭与人文背景,根据病人的症状等多方面信息进行批判性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断,形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案并予以执行和修正的思维过程和思维活动。实习医生临床思维中存在的问题1、临床思维的被动性我国高等医学院校教学工作中传统的灌输式教学虽然能短时间内增加知识,但部分学生对知识接受的被动和不积极的状态,造成医学生的临床知识和临床技能随着时间飞逝而很快忘记。平时老师的理论传授只是填鸭式和义务式,对学生仅是授之以鱼。老师所给的任务,学生被动地执行,很少问为什么,在临床病例的处理中,学生没有自己的见解,老师说什么就是什么,老师似乎成为绝对和必然的正确者。某医院曾经有这样一个例子,有一教师带某学生作气胸穿刺,当时教师由于马虎而不负责任,左侧气胸则行右侧实习医生临床思维中存在的问题穿刺。穿刺前学生曾作体检和阅胸片,但在穿刺过程中,学生没有将自己的想法说出来,被老师牵着鼻子走,结果造成医疗事故。又如平时的交班中,值班实习医生交班时提到某某病人腹痛,经解痉止痛药后症状缓解;某某术后病人昨晚出现高热,是什么原因造成的,有时问学生出现腹痛或高热的原因,学生仅仅回答是老师没有解释,而不是自己去考虑,自己去翻收查资料,或问老师。这种被动的思维必然造成学没有所成,知识肤浅,一些问题永远不知道为什么。所以在平时的临床实践中学生的思维是过分依赖于老师的被动思维。实习医生临床思维中存在的问题2、临床思维的懒惰性现在的大部分实习医生为独生子女,平时在家里上上下下都是父母亲的安排,许多难题都由家人考虑,所以许多学生养成了懒思考的坏习惯,到了大学自然也就形成了懒思想的习惯,有些学生给人的感觉是身体健硕,头脑不灵,在具体的临床实践中,许多实习医师懒去思考,表现在平时的带教中,老师提出问题时,本来一些基本的问题经过思考是可以回答的,但一些学生不假思索就回答不知道或者回答的很外行。有这样一个例子,在某次教学查房中,针对一个急性阑尾炎实习医生临床思维中存在的问题的病人,带教老师问一个学生腰大肌试验阳性说明什么问题,他答道说明阑尾是从腰大肌长出来的,这样幼稚而外行的回答是临床思维懒惰的典型表现,其实腰大肌试验阳性是说明阑尾的位置比较靠后,手术中应给以注意,现在由于医学科学技术的进步,有了许多先进的设备,这也造成部分医学生忽视临床实践,过分依赖如计算机断层扫描、磁共振成像、血液生化分析等日新月异的高科技术。实习医生临床思维中存在的问题3、临床思维的混乱性在临床实习中,部分学生思考问题杂乱无章,缺乏条理和逻辑性,对一个问题的回答逻辑性、层次性不够,仅仅是零星和松散的片面。如有些学生新收病人问病史时,一时问诱因，一时问一般情况，一时问主要症状，没有条理性,极易遗漏。又如何对某个诊断稍为困难的急腹症病人,在考虑什么病可能性大时,临床思维极为紊乱,觉得这个病可能,哪个病又可能,不能找出一个最有可能的疾病,干脆以腹痛待查作为诊断了之。临床思维的建立1询问病史不能只见树木,不见森林；2体格检查是诊断疾病病因必不可少的一环；3正确的临床思维离不开辅助检查的支撑。4、没有固定的临床思维，要多实践和不断完善补充。正确认识临床思维1、认识临床思维的实质与形式。临床思维的实质是认识论,其具体形式包括:临床概念、临床判断、临床推理、临床假说、临床经验、临床直觉、临床想象、临床灵感、临床机遇。这些思维形式都是我们经常运用和必须掌握的基本形式。2、认识临床思维的规律。临床思维既有普遍性又有特异性。规律性是普遍性的表现,是在反复实践和经验的基础上形成和提炼的,比如在临床遇到一些急性病患者,结合我们的经验遵从一定的规律,正确认识临床思维如:①先考虑是什么性质的疾病(急性、慢性、恶性、良性)?②是什么部位的疾病?解剖部位与系统定位；③是什么学科领域的疾病?④是什么疾病(系统定位)；⑤疾病的程度如何(疾病所处的阶段与病理类型)?3、临床思维方法是思维规律的具体运用,也是我们在思维中最积极主动的环节。理论上讲包括认识论的方法,逻辑来说我们临床工作中常用的临床思维方法有分析法,归纳法,排除法,类比法,试治证伪法等通过这些方法的采用,我们在临床治疗中逐步调整思路,对疾病做出正确的诊断和治疗。认识错误的临床思维及其产生1、思维局限僵化,跟不上疾病的发展变化和知识的发展2、定势思维,是指人们在认识事物时,由一定的心理活动所形成的某种思维准备状态,影响或决定同类后继思维活动的趋势或形成的现象。在临床上,则是指从事某一专业的临床医师,由于长期解决某一类问题而掌握的理论知识和获得的临床经验决定了其后继思维活动的倾向。这是医师在长期临床实践中形成的一种习惯性思维,使医师每遇病人时,只按照其习惯性思维思考,而不是根据具体的患者去分析。认识错误的临床思维及其产生3、思维笼统,许多疾病有类似的表现,但不同的患者有其个性,需要我们在临床思维中同中求异,异中求同。临床医师对千差万别的患者的“个性”认识不足,往往思维散漫,撒大网,过于笼统。4、思维的依赖性,在思维中对权威盲从,不敢提出不同意见,反对错误。怎样培养、建立科学的临床思维临床思维是一个终生的过程,要真正达到见解独到,思维敏捷,游刃有余,需要长期的训练和临床实践中反复的验证。在实习阶段,不可能达到完美,但是我们要自觉的培养和建立科学的临床思维的方法,在今后的实践中继续自我培养科学的临床思维方法。1、掌握扎实的基础医学知识。医师的解剖、组织、生理、生化等基础医学知识是否扎实,对分析和解释疾病的临床表现和发展变化,有非常重要的作用。知识存在一个不断遗忘与复习的过程,只有不断的应用和复习,才有真正扎实的基础知识。怎样培养、建立科学的临床思维2、广阔的知识面。做一名临床医师,除本专业知识外,还应了解其他医学专业知识；除医学专业知识外；还应了解一般的自然科学和社会科学知识、生活知识和社会经验等。这些知识有助于医师在诊断过程中拓宽思路,如职业信息往往对疾病的诊断有重要的作用。3、正确的收集资料和不断的观察包括正确的体检方法准确的收集病史,在治疗中不断的观察病情变化等方法。医师往往根据自己收集的临床资料作出各自的诊断,因此正确的收集资料是非常重要的,不论是体格检查还是病史,都应当符合病人的客观状况,并且反复验证。怎样培养、建立科学的临床思维4、反复验证思维。现代医疗需要借助各种检查手段,要能全面理解和合理解释各种检查,将检查结果、病情的发展与临床诊断不断的验证。可能辅助检查结果一致,也可能出现检查结果不一,甚至互相矛盾的情况,应该以患者临床表现为基础,对所存在的疑点进行合理的分析,随着了解的进展和深入,随时修正自己原有的想法,在诊治过程中始终进行鉴别诊断。怎样培养、建立科学的临床思维5、更新知识。医师是一个需要终生学习的职业,医学科学也是当今发展最快的学科。不断的新知识更新,也就不断的扩展我们对疾病的认识。以往认为正确的认识现在可能不一定正确。6、避免形成各种不科学的临床思维。如克服思维的局限与僵化,思维定势,思维的笼统和倚赖性。这是一个辛苦的过程,需要不断的与那些错误思维做斗争。通用的临床诊断思维方法一、病变部位定位诊断法首先,利用患者现有的症状、体征和辅助检查结果,推断或假设患者的病变部位；然后,根据医学专业知识讨论假设的病变部位的性质和应该出现的临床表现;最后,将应该出现的临床表现与患者现有的临床表现相比较。如果两者相一致,则初步诊断成立;如果不一致,则可进一步搜集资料或推翻假设。此法的特点是:使抽象的概念具体化,有利于临床诊断思维;提出的假设或初步诊断易被有关辅助检查证实或否定。通用的临床诊断思维方法二、病因机制诊断法病因机制诊断法是根据现有的临床资料,从病因机制入手,利用已知的医学知识,进行归纳,分析和推理来诊断疾病的方法。此法的特点是:诊断的过程,又是对患者全身功能评价的过程;需要扎实的医学知识,特别是病理生理知识,丰富的临床经验和严谨的推理过程。通用的临床诊断思维方法三、模板诊断法模板诊断法是将现有的临床资料与主管医生大脑中已有的诊断模板进行反复比较,最终归结为相符和不相符。临床医生又将此法称为对号入座诊断法。[肾病综合征诊断思维程序]三高一低是？否？继发？原发？遗传？明确病因明确诊断明确病理类型肾活检并发症？难治性？重症？单纯性复杂性[原发性肾病综合征治疗流程]单纯性肾病综合征青、少年起病先用糖皮质激素有效（2-3月内尿蛋白↓）无效（时间）（激素抵抗）逐渐撤药巩固尿蛋白↑（激素依赖）中老年起病肾活检诊断明确后用药疾病诊断决定是否加用细胞毒类药物伴血尿、高血压的肾病综合征通用的临床诊断思维方法四、概率诊断法概率诊断法即是以临床上最为常见的疾病为首先考虑的假设诊断的方法。这种方法是以丰富的临床经验和疾病流行情况为前提。通用的临床诊断思维方法四种诊断思维方法之间并不是互相排斥,而是互相关联,互相渗透。在临床实际应用中每种方法并不是单独使用的,也不是某一类疾病使用某一方法,而是交叉混合使用在疾病诊断过程中。同时,我们在临床诊断过程中应在辩证思维的指导下,遵循临床诊断的基本原则,以减少因诊断思维不当造成的误诊。系统的临床诊断思维整体性原则最优化原则模型化原则动态性原则肾病诊断逻辑思维程序著名肾病专家叶任高教授曾说:“有正确的诊断,才会有正确的治疗。”所以,临床医生必须掌握正确的诊断方法。但是,不少肾脏病病例的临床表现错综复杂,绝不象教科书上写的那么典型。要作出正确的临床诊断,必须做到下述四点:(1)结合实际病例,勤读善读,掌握现代医学科学发展主流。所谓勤读善读,就是说不但要用功读书,而且要善于读书;要讲究学习方法,找有真如灼见的权威学者的晚近著作来读。肾病诊断逻辑思维程序(2)准确地掌握病人真情实况。这包括详细地询问病史,系统全面的体格检查及必要的实验室和辅助检查。在收集材料的过程中,一定要去“去伪存真,去粗取精”上狠下功夫。然后,对这些材料缜密地研究他们之间的内在联系(内在本质),最好能列出一个病例情况的简明图解,以便于显示各种临床表现之间的先后关系,从而找出重点的临床表现(亦即是主要矛盾)。(3)运用严密的逻辑推理方法,进行周密的思考,才能得出初步的临床诊断(拟诊)。(4)作出初步诊断后,诚恳地征求同事的意见,以纠正可能存在的错误。肾病诊断逻辑思维程序一、演绎推理及诊断天平所谓演绎,就是从一般到个别的推理。广义地说,是采用普遍性理论知识去认识个别的、特殊的现象的思维过程和推理方法。也就是说,利用我们学到的医学知识,去诊断某一疾病的过程。演绎推理有多种形式,常用的是三段论,即大前提、小前提和结论三个部分组成。只要演绎的前提是经过实践证明了的正确结论,同时推理过程严格遵守一定的逻辑规则,那么,得出的结论必然是正确的。叶教授在长期的临床教学中,把逻辑推理三段论引入疾病的诊断。它的公式是:肾病诊断逻辑思维程序M=P(大前提,公认的道理,书本知识或成功的经验)S=M(小前提,病人的真实情况)所以S=P(结论,注意M是中项,概念要安全等同)诊断天平是运用演绎推理三段论,将临床复杂的症状、体征、辅助检查,通过筛选,找出最有可能的3~4个诊断。每个诊断的要点采用列表的形式排列,两边是支持点和反对点,最后得出支持和反对该综合征或疾病的诊断。在衡量时要注意以下几个方面的问题:肾病诊断逻辑思维程序(1)诊断天平衡量项目要找教科书或晚近权威专著中有关该综合征或疾病的重要症状、体征和辅助检查等。此外,加上书本没有,而该病例具有的项目。(2)支持点和反对点强度的判断。借用模糊数学的概念,特异性或敏感性60%者为轻度;60%~85%者为中度,85%者为重度。分别计1、2、3分。若唯一用这种综合征或疾病能解释或不能解释的症状、体征