二尖瓣狭窄的诊断和治疗

二尖瓣狭窄的诊断和治疗目标•了解二尖瓣狭窄的定义•掌握二尖瓣狭窄的病理解剖和病理生理•掌握二尖瓣狭窄的症状和体征•熟悉二尖瓣狭窄的诊断•熟悉二尖瓣狭窄的治疗方法一、概述心脏瓣膜病：是由于炎症、缺血性坏死、退行性改变、粘液瘤样变性、先天性畸形、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜功能或结构异常，导致瓣口狭窄和(或)关闭不全。其中，二尖瓣最常受累。风湿性心脏瓣膜病：是风湿性炎症过程所致的瓣膜损害。定义正常成人二尖瓣口面积为4.0～6.0cm2，当二尖瓣口的面积因某种原因变小时(当瓣口面积减小一半即对跨瓣血流产生影响)，称为二尖瓣狭窄。约25％的病人为单纯二尖瓣狭窄，约40％的病人合并二尖瓣关闭不全。狭窄程度正常轻中重瓣口面积(cm2)4～62～1.51～1.5＜1.0病因（1）二尖瓣狭窄最常见的原因是风湿热。急性风湿热后，至少需2年始形成明显狭窄。（2）约半数病人没有急性风湿热史，但有反复链球菌咽峡炎或扁桃体炎史。瓣膜交界处粘连、融合、增厚瓣口狭窄左房代偿期左房失代偿期右心受累期左房扩大肥厚左心房压肺循环淤血右心室肥厚扩大右心室衰竭病理解剖与病理生理症状无症状或仅有轻微症状Titleinhere食欲不振、腹胀、恶心、呕吐呼吸困难咳嗽咯血代偿期左心衰症状右心衰症状不断进展的体征•望诊：二尖瓣面容。双颧绀红。•触诊：心尖部触及舒张期震颤•叩诊：正常•听诊：心尖部可有低调的隆隆样舒张中晚期杂音肺动脉瓣区第二心音亢进伴分裂（肺动脉高压时）并发症并发症房颤：早期并发症。阵发性→慢性房颤心力衰竭：晚期常见并发症及主要死亡原因急性肺水肿：重度二尖瓣狭窄的严重并发症栓塞：脑动脉栓塞最常见肺部感染：诱发或加重心衰感染性心内膜炎实验室及其他检查•X线检查：轻度正常，中、重度时，心影呈梨形•心电图：左心房扩大，可出现“二尖瓣型P波”P波宽度0.12s。左房•M型超声心动图：二尖瓣前叶活动曲线EF斜率降低，活动双峰消失，形成城墙样改变。二、诊断•心尖部有隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左房扩大，一般可确诊，超声心动图可确诊。三、治疗•内科过渡治疗强心利尿改善心功能，纠正心衰预防风湿热复发和感染性心内膜炎苄星青霉素，120万U，肌注1次/月对症治疗（房颤、急性肺水肿、心衰等）•介入和外科治疗经皮球囊二尖瓣成形术（主要治疗方法）人工瓣膜置换术PBMV定义1经皮二尖瓣球囊成形术(PBMV)是经外周静脉穿刺插管，通过房间隔，将球囊送入二尖瓣口进行扩张，达到减少左心房血流阻力的目的。2由Inoue等1984年首先提出，随着技术和设备不断进步，因其良好的安全性有效性，即短期、中长期治疗效果好的优势,逐渐取代外科闭式或直视式二尖瓣分离术，成为二尖瓣狭窄的主要治疗措施之一。方法常规经股静脉穿刺后导管到达右心房，穿刺房间隔，扩张球囊经导管进入左心房左心室，确定球囊位置后，用稀释造影剂快速充盈球囊，扩张二尖瓣口[1]。适应症与禁忌症•适应症[1]有症状的中度至重度二尖瓣狭窄心功能2～3级，瓣膜条件好，且没有禁忌证的患者推荐首选PMBV治疗。•禁忌症左心房血栓严重的二尖瓣关闭不全（≥3/4级）严重或前后联合部钙化、无联合部融合、合并严重的主动脉瓣或三尖瓣疾病、合并冠心病需旁路移植手术者心脏瓣膜置换术•定义：是采用由合成材料制成的人工机械瓣膜或用生物组织制成的人工生物瓣膜替换的手术，简称换瓣。方法[2]•手术在全麻中度低温体外循环下进行，胸骨正中切口，悬吊心包后，充分止血，肝素化3mg/kg。常规建立体外循环，心肌保护采用晶体冷停跳液，心肌表面放冰屑。二尖瓣置换多采用右房、房间隔切开路径，沿瓣环自9、12、3点处，作3条牵引线，再从6点作1针用2-0Prolene线双头针带垫片，穿上人工瓣，连续缝合。术中注意二尖瓣前后交界进针深度，以免损伤冠脉回旋支、主动脉瓣的左冠瓣及无冠瓣。•根据二尖瓣及其瓣下结构是否存在增厚钙化和粘连决定是否保留部分或全部瓣膜装置。适应症•人工瓣膜置换术适用于瓣膜严重损坏或(和)伴有中等度以上二尖瓣关闭不全的病例，可解除异常的血流动力学，改善心功能。比较生物瓣膜[3]机械瓣膜[4]优点生物瓣中心血流，具有良好的血流动力学特性；血栓发生率低，不必终身抗凝；机械瓣具有较高的耐力和持久性等特性，临床应用广泛；缺点使用寿命短、容易钙化、有残存的免疫原性和交联剂戊二醛缓慢释放所带来的细胞毒性等。机械瓣最大的难题是患者必须终身抗凝且潜在易发血栓栓塞和出血的可能。参考文献•[1]张海宏,曾智.经皮二尖瓣狭窄球囊扩张术的现状和未来[J].心血管病学进展,2013,34(5):593-595.•[2]马志强,魏松洋,王少强.心脏瓣膜病瓣膜置换临床分析[J].实用医药杂志,2012,9(4):310-311.•[3]马兵,翟万,银常.江人工生物瓣膜研究进展[J].生物医学工程学进展,2012,33(4):232-236.•[4]祁亮.国产人工机械瓣膜的历史与研究进展[J].中国胸心血管外科临床杂志,2013,20(2):218-221.谢谢！