20瘢痕

瘢痕的防治目录一、瘢痕的定义二、创伤修复的过程三、创面愈合的类型与转归四、瘢痕的分类和特点五、瘢痕形成的影响因素六、瘢痕的诊断和治疗七、瘢痕的预防一、瘢痕的定义概念：是一种纤维结缔组织，是机体修复创伤的必然产物。由伤后增生细胞和细胞间质再生增殖、充填、连接或替代组织缺损。二、创伤修复的过程皮肤创伤愈合过程即是瘢痕的形成过程；(一）可直接闭合的创口，创伤愈合的基本过程经历三个阶段：1.炎症期：伤后早期2.增生期：伤后24h~5-6d3.重塑期：5-6d~6~24m1.炎症期——急性炎症表现二、创伤修复的过程2.增生期成纤维细胞、表皮细胞和血管内皮细胞迁移、增殖和分化，细胞外基质（胶原纤维）的合成、分泌和沉积。结局：再上皮化和肉芽组织形成。再上皮化：由角朊细胞的增值,迁移,分化三个阶段构成。肉芽组织：新生的富于毛细血管的纤维结缔（成纤维细胞）构成。细胞再生完全修复创口填塞，瘢痕修复肉眼所见：鲜红色、颗粒状、柔软湿润，触之易出血，状似鲜嫩的肉芽。镜下见：①大量新生毛细血管。②大量成纤维细胞③炎症细胞肉芽组织GranulationTissue3.重塑期胶原更新胶原交联胶原酶降解多余胶原毛细血管网消褪蛋白聚糖、水分减少，且分布合理胶原生成→胶原分解二、创伤修复的过程(二）皮肤缺损创面由于创缘互相远离，其愈合过程相较复杂，病理组织变化过程在可直接闭合的创面修复过程（炎症/增生/重塑）的基础上，还有以下特点：1.肉芽组织形成显著2.创口向心性缩聚显著(成肌纤维细胞)3.上皮再生明显三、皮肤创伤愈合的类型①再生性修复或完全性修复②瘢痕性修复又称纤维性修复或不完全性修复损伤修复的病理学类型（一）一期愈合见于组织缺损少、创缘整齐、无感染、缝合对合严密整齐伤口。24h炎症反应48h上皮组织生发层细胞增殖、移行覆盖72h~96h，毛细血管长入，成纤维细胞移行并产生大量胶原沉积于创口2~3W完全愈合，线状瘢痕美容外科的任务就是尽量争取一期愈合（二）二期愈合见于创伤范围大、组织缺损多、创缘不整或难以整齐、污染及感染的伤口。以肉芽填充的方式达到修复——瘢痕形成“三多一少”：血管多、成纤维细胞、炎症细胞多，胶原少。耗时长而不定，少的需要数周，多则数月。（三）痂下愈合见于伤口表面的血液、渗出液及坏死组织干燥后形成痂壳。表皮再生在痂下之周缘进行，长入并覆盖痂下创面（再上皮化或肉芽形成）。如发生痂下感染，则影响脓液排除，导致瘢痕化加重。瘢痕性修复的概念由于组织、细胞损伤过重或有感染等，不能用完全再生方式加以修复；而以增生的纤维母细胞和毛细血管组成的肉芽组织，进而变成纤维组织进行修复的过程称为瘢痕性修复。瘢痕修复一定是二期愈合或痂下愈合瘢痕性修复的病理学基础是肉芽组织。一、软化瘢痕退行性变。表现为形成后数月到数年瘢痕组织充血逐渐消褪，色泽变淡，外形趋于平整，质地变软，基地松动。瘢痕的转归二、挛缩瘢痕组织收缩，牵拉周围正常皮肤使之变形，进而因瘢痕收缩对皮肤延展性的影响而造成相应功能障碍。如对肌肉、血管、神经发育的影响；对四肢关节活动度的影响；外观影响尤其重要。三、恶变见于不稳定瘢痕。遭受反复刺激，破溃，感染而发生鳞状上皮癌，基底细胞癌。四、瘢痕的分类和特点扁平瘢痕：继发于真皮浅层创面的瘢痕，外观平坦，一般无功能障碍。萎缩性瘢痕：仅靠边缘上皮生长而使创面愈合；瘢痕组织很薄（浅表仅覆盖一层萎缩的上皮细胞），局部血液循环极差，易发生溃疡，经久不愈，晚期恶性变。凹陷性瘢痕：在体表形成凹陷畸形，可合并有皮下组织、肌肉、骨骼等组织的缺损。挛缩性瘢痕：由于瘢痕收缩，拉周围正常皮肤使之变形，进而因瘢痕收缩对皮肤延展性的影响而造成相应功能障碍（组织外形改变、关节肢体活动障碍、骨骼肌肉等发育）。增生性瘢痕：又称增殖性/肥厚性/肥大性/隆起性瘢痕。皮肤创面愈合后，瘢痕仍继续增殖生长。全身任何部位皮损均可发生，以青少年多见。瘢痕局部增厚，高出体表，外形不规则，充血表面呈红色，质地坚韧，局限于创口范围内，与深部组织不粘连，可推动。手术切除后不复发或复发程度减轻。6-12月后有自然衰退趋势。微观组织学特征：胶原纤维排列整齐，与瘢痕长轴平行，胶原结节少，缺乏胶原纤维透明样变性，黏液性基质少。四、瘢痕的分类和特点增生性瘢痕：是因成纤维细胞增殖、生长失控，胶原过度沉积导致真皮纤维化，增生往往持续数月或数年以后，才逐渐发生退行性变化。相关基因(9个)：转化生长因子-β1(TGFβ1）信号转导子和转录激活子3(STAT3)转录因子Sp1肿瘤蛋白p53肿瘤蛋白p63（TP63）白介素-6受体（IL6R)白介素-6（IL6）血管源生长因子(VEGFA)丝氨酸蛋白酶抑制剂E族（SERPINE1)四、瘢痕的分类和特点胸部增生性瘢痕面部增生性瘢痕瘢痕疙瘩：具有持续性强大增生力的发生于皮肤的一种纤维组织肿瘤。多见于青壮年，好发于前胸、上颈部、耳朵、肩部和上臂等处。呈不规则形状的肥厚性赘生物，超过原始损害边缘向周围正常组织扩展，坚硬，发红光亮，隆起于皮肤，呈蟹足样，可伴痒痛症状。微观组织学特征：幼稚成纤维细胞增生，胶原纤维粗大、紊乱，明显的胶原纤维透明样变性，丰富的黏液性基质。有明显的特异性体质——瘢痕体质四、瘢痕的分类和特点瘢痕疙瘩：皮肤损伤后引发的以成纤维细胞过度增生和细胞外基质的异常积聚为特征的皮肤胶原性疾病。有好发部位，多见于有色人种，不发生退行性变化和单纯手术后极易复发等特点，因此有良性真皮肿瘤之称。相关基因(5个)：TP53TGFβ1磷脂酰肌醇3激酶（PI3K)血管紧张素Ⅱ受体2型（AGTR2）血管紧张素Ⅱ受体1型（AGTR1）四、瘢痕的分类和特点左肩部瘢痕疙瘩左耳瘢痕疙瘩四、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的鉴别两者统称为病理性瘢痕相同点：基本病理形式均以胶原纤维在真皮大量沉积为组织特征不同点：①：增生病变局限于病损——增生性瘢痕增生病变超出病损区——瘢痕疙瘩②：两者除了“量”的区别，还有“质”的区别瘢痕疙瘩可以归入皮肤良性肿瘤的范畴鉴别要点：P67表格四、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的鉴别（续）瘢痕癌变：多由不稳定性瘢痕继发形成，尤其是瘢痕破溃，创面经久不愈时。多发生于中老年人，病程缓慢，组织学检查多为鳞状细胞癌或基底细胞癌。四、瘢痕的分类和特点右足背鳞状上皮癌一、内在因素（一）全身因素：种族、年龄、一般状态、体质（家族遗传倾向）、代谢状态、药物、其他（二）局部因素：部位、皮肤色素、皮肤张力线五、影响瘢痕形成和转归的因素皮肤张力线皮肤langer皮纹张力线——胶原纤维走向二、外在因素（一）手术切口与缝合质量切口线——langer皮纹关系切口和皮肤表面的垂直关系切口对位对线良好，张力适度“刀快、针锐、线滑”缝合技术的要求45°—90°—45°（二）损伤的层次/深度：网状层为界（三）感染：感染后炎症，炎症细胞及因子、肉芽增生过度（四）异物：污染异物，医源性异物刺激瘢痕组织生成（五）慢性机械性刺激：搔抓、摩擦（六）修复的时间应对：熟悉解剖、精细操作、严格无菌、术后护理小结：瘢痕之形成不可避免，胶原纤维在真皮沉积的数量，受创伤炎症反应的影响。对于美容外科学而言，阻止瘢痕异常增生，消除（手术、药物、理疗等等手段）瘢痕或将其对人体生理和心理的不利作用降至最小程度是努力的方向。一、诊断（一）病史：症状、心理状态、发病原因、病程（既往诊疗）（二）查体：全身体格检查、瘢痕专科情况、并发症（三）实验室检查：客观、定性、定量六、瘢痕的诊断和治疗二、治疗（一）非手术治疗（P68）加压疗法、药物疗法、放射疗法、功能康复综合疗法（二）手术治疗（适应症）皮肤磨削、瘢痕切除缝合、皮片移植、皮瓣移植、皮肤软组织扩张术（P69）六、瘢痕的诊断和治疗二、治疗（三）几种特殊瘢痕的手术方法瘢痕挛缩畸形：可采用z字成形术改变应力方向，解除挛缩，如有皮肤组织缺损，可植皮或皮瓣转移。瘢痕疙瘩：避免单纯手术，采取以手术为主的综合治理措施效果较好（常采用术前放射+手术切除；手术切除+术后放射；手术切除+术后药物注射）。瘢痕癌：一旦确诊，及早切除，围绕病灶周围2cm扩大切除，必要时配合放化疗。六、瘢痕的诊断和治疗六、瘢痕的预防●预防病理性瘢痕、机体畸形和功能障碍（一）瘢痕形成前预防五无+两适宜（二）瘢痕形成期预防非手术治疗（P68）加压疗法、药物疗法、放射疗法、功能康复综合疗法谢谢~