肉毒中毒

肉毒中毒河北医科大学第二医院急诊科苏建玲石汉文事件概要早期识别、早报告首例患者情况男性患者李李××，44岁，2007-8-11入院头晕、视物不清6天；吞咽、咀嚼困难，言语含混4天，曾查头MRI未见异常，耳鼻喉科、眼科会诊亦无阳性发现；呼吸困难2天，无晨轻暮重现象，也不伴有明显的四肢肌肉无力及感觉障碍。既往体健初步诊断：重症肌无力首例患者情况主要辅助检查：新斯的明试验：阴性肌电图：神经源性损害，重复电刺激低频衰减，高频递增胸腺CT：未见异常此后患者病情进行性恶化，入院4天后发生呼吸衰竭，给予气管插管，呼吸机辅助通气诊断？？？首例患者情况追问出曾于发病前食用“肉疙瘩”火腿，同食者3人均有不同程度类似症状诊断：肉毒中毒？将“肉疙瘩”火腿送疾控中心检测检测结果：检出肉毒梭菌，分型困难明确诊断：肉毒毒素中毒治疗：A、B型肉毒抗毒素肉毒中毒早期识别要点症状轻度：抬睑无力，视物模糊，复视，部分曾就诊眼科，查眼底镜无阳性发现中度：吞咽、咀嚼困难，部分曾就诊耳鼻喉，查喉镜无阳性发现体征眼睑下垂，遮盖部分或全部瞳孔；抬睑无力辐辏反射减弱或消失鼓腮，示齿无力肉毒中毒早期识别要点群体发病既往史有食用可疑变质食品史，如质量不佳的火腿肠；或特殊饮食习惯，如臭鸡蛋、臭豆腐曾行抗皱美容潜伏期数小时至数天，一般潜伏期越长，病情越轻排除其他神经系统疾病，如重症肌无力、吉兰－巴雷综合征等早报告肉毒中毒患者达到3人时，开始向区防疫站及石家庄市疾控中心上报各级疾控部门分别来我科对患者做流行病学调查充分调动各部门在突发公共卫生事件中的作用和责任应急预案启动医院统一自兰州购药并放到急诊药房每日上报现有及新发患者病情至各级卫生管理部门成立专家组，制定诊疗规范请北京、兰州专家会诊协助诊断（分型）、治疗各级卫生部门领导指导工作应急预案启动随肉毒中毒患者逐渐增多，将轻度中毒患者分流至省人民医院、和平医院等成立专门病房、调配专职人员放疗科、心外科、儿科——轻、中度中毒患者急诊观察室——中度中毒患者急诊ICU——重度中毒患者在综合国内外救治经验基础上，快速制定出一套切实有效的救治方案诊疗规范制定过程国内文献：时间范围：2000-2007年关键词：“肉毒”＋“中毒”结果：180篇，其中超过30例病例报导有6篇，均来自新疆，其他地方多为散发个例报导特点：抗毒素每日用量偏小或疗程偏短病程偏长病死率偏高国外文献：资料较少肉毒中毒诊疗规范诊断条件1．流行病学资料可疑食物进食史，或群体发病。2．临床表现①典型的眼部症状，口咽肌、四肢肌受累，呼吸肌无力，特别是序贯发生，无感觉神经障碍。②排除其他神经－肌肉系统疾病如格林-巴利综合征，重症肌无力，脑血管病，多发性肌炎等。3．实验室检查①病原学检查②毒素检测（剩余食物、排泄物、血清等）③肌电图检查4．治疗反应肉毒抗毒素治疗有效诊断条件疑似病例诊断标准：仅具备第2条临床诊断标准：具备1+2条，或2+4条，有条件者应行第3条中相关检查，具备2①＋3①或2①＋3②即可诊断。病情分级轻度仅有眼肌受累症状，如视力减退、视物不清，远视或近视，闭目无力，畏光，上眼睑下垂、复视、斜视、瞳孔扩大及对光反应迟钝等，可伴有头痛、眩晕、全身乏力等一般症状，个别患者有恶心、腹痛、腹泻等消化道症状。中度除了眼肌受累外，口咽部肌肉受累，出现张口、咀嚼、吞咽困难、不能示齿、鼓腮，鼻唇沟变浅、构音障碍、言语不清、失声、咽干、咽喉部紧缩感、流涎等。重度在以上症状基础上有呼吸肌受累表现，出现胸闷、憋气、紫绀以至周围性呼吸衰竭，危及生命。治疗方案与肉毒中毒患者同食者，或所进食物中检出肉毒梭菌外毒素尚未发病时，可皮下或肌肉注射多价（A、B型）肉毒抗毒素各1000－2000U作为预防。对已知型的可注射同型肉毒抗毒素1000－2000U。进食可疑食物，同食者虽有临床诊断病例，但潜伏期已超过半月而无肉毒中毒相关症状和体征，原则上不再给予多价抗毒素预防应用。治疗方案－轻度中毒1．A、B型抗毒素各1万单位肌注或静滴，q12h；潜伏期短，估计病情有可能进展者，A、B型抗毒素各2万单位肌注或静滴，q12h；一般连用3-5天，明显好转减半继续应用2天。病情无好转，逐渐减量，通常应用不少于5-7天。2．青霉素800万单位/日静滴。3．适量补液，给予大剂量维生素C、ATP、辅酶A、胞二磷胆碱等在理论上有可能促进乙酰胆碱生成的药物，维生素B1100mg/日、B12500μg/日肌注。治疗方案－中度中毒1．A、B型抗毒素各2万单位肌注或静滴，q12h；潜伏期短，估计病情有可能进展者，A、B型抗毒素可适当加量，明显好转减半应用2天。一般连用5天以上，病情无恶化，逐渐减量，通常应用不少于7-10天。2．青霉素800万单位/日静滴。3．饮水发呛，不能进食者给予鼻饲，调节肠道菌群、助消化药可以应用，肠麻痹者暂禁食水，一旦胃肠功能恢复，尽早胃肠道营养。4．保证热量，补足液量，维持电解质平衡，给予大剂量维生素C、ATP、辅酶A、胞二磷胆碱等在理论上有可能促进乙酰胆碱生成的药物，加用磷酸果糖和营养神经药物。维生素B1100mg/日、B12500μg/日肌注。治疗方案－中度中毒5．严格口腔护理，防止误吸，一旦有肺部感染，立即有针对性应用有效抗生素（抗菌谱尽可能覆盖肉毒梭菌）。潜伏期长，缓慢发病，多方诊治未用抗毒素的轻、中度中毒患者，症状已停止进展和已有好转征象者，抗毒素的应用剂量应适当减少，疗程适当缩短。治疗方案－重度中毒1．A、B型抗毒素各2万单位肌注或静滴，q12h；极重型者A、B型抗毒素可适当加量，一般连用5天以上，明显好转减半后继续应用5天。病情无好转，逐渐减量，通常应用不少于21天。2．胃管鼻饲，调节肠道菌群、助消化药可以应用，肠麻痹者暂禁食水，一旦胃肠功能恢复，尽早胃肠道营养。3．保证热量，补足液量，维持电解质平衡，给予大剂量维生素C、ATP、辅酶A、胞二磷胆碱等在理论上有可能促进乙酰胆碱生成的药物，加用磷酸果糖、营养神经药物及抗氧化剂。维生素B1100mg/日、B12500μg/日肌注，或弥可保入壶。治疗方案－重度中毒4．严格口腔护理，防止误吸，呼吸肌麻痹者及早给予气管插管，估计不能短时脱机者及早气管切开。正确使用机械通气，在机械通气的过程中，应加强气道管理，严格无菌操作，吸痰，多翻身叩背，注意保持气道湿化，防止痰液粘稠结痂而阻塞气道，保证呼吸道通畅。应酌情选用含有酶抑制剂广谱强力抗生素。治疗方案所有应用药物应严格按说明书皮试，儿童按公斤体重测算用药，特别是疫苗的副反应及可能发生的意外应向家属说明，同意签字后方可应用。凡进食可疑食物在24小时以内者，应用1-2%碳酸氢钠或1：5000高锰酸钾溶液洗胃。宜反复洗胃，以破坏和氧化外毒素。洗胃后用药用活性炭25－30g吸附毒素同时用硫酸镁15－30g导泻，发病无大便者给予大黄导泻。注意重要脏器功能的监测及维护，中、重度宜定时复查生化指标，如电解质、心肌酶、血气分析等。重度及极重度患者入住ICU，按相关制度管理，特别注意心理护理。强化全方位、整体化护理在救治中的作用重症护理及时正确的使用肉毒抗毒素气道护理气管切开护理排痰机合理安排休息与活动生活护理：洗头、全身擦浴、喂饭等心理护理护理效果所有10名重度中毒患者中住院期间无一例患者发生严重肺部感染，无一例患者发生下肢深静脉血栓无明显心理障碍，饮食、睡眠好，营养状况保持良好出院时均未遗留肢体功能障碍患者本人及家属均对我们的护理工作表示满意首例患者康复过程9-18撤机9-21堵管9-25拔管出院标准及注意事项1．无呼吸肌受累表现，四肢活动自如。2．口咽肌基本恢复，能顺利进食水。3．眼睑活动自如，视力基本恢复。4．出院后3－6个月内避免重体力活动，间断复诊，有情况随诊。重度中毒患者相继好转出院2007-10-10至2007-11-20所有10例重度中毒患者均完全康复，未遗留任何后遗症随访调查病情随访患者于住院期间，出院时，出院后半年及1年时，我们自费对部分患者进行了病情随访主要项目：询问一般情况，饮食、睡眠、二便等系统查体辅助检查：血常规、生化全项、血气分析、肌电图、肺功能病情随访结果所有参与随访患者均正常生活，查体无阳性发现，各项检查指标处于正常范围。事件总结早发现、早报告领导重视、各部门联动科学救治整体化护理谢谢大家！2011-8