肌电图讲义

－－－技术和应用目录针极肌电图检查神经传导检查附一：电生理检查中的晚反应附二：运动终板功能的电生理检查诱发电位（视、听、体感、运动）第一部分针极肌电图检查运动单位和运动单位电位一个运动单位是由一个α运动神经元、其轴索和它支配的所有肌纤维构成的。募集遵循的原则－大小原则（sizeprinciple）针电极的类型电极类型电极的记录面积同心圆针电极0.07mm2单极针电极0.24mm2巨肌电图电极27mm2单纤维针电极0.0003mm2波幅0.5mm（2-3MF）主波成分1mm(5-10MF)面积2mm时限2.5mm肌电信号的检查非自主电活动1.插入电位2.自发电位单个或几个肌纤维（纤颤、正锐波、CRD、肌强直）MUAP（束颤、震颤、肌颤搐）自主收缩1.单个MUAP形态（如大小，形状和稳定性）2.MUAP发放模式复合重复放电（complexrepetitivedischarge,CRD）：•复合重复放电指复合电位的重复发放，具有突然开始和结束的特点。•CRD通常是肌膜兴奋性增加的表现，但并不总是病理性的。CRD可见于脊肌萎缩症、Charcot-Marie-Tooth病、肌萎缩侧索硬化（ALS）、包涵体肌炎、酸性麦芽糖酶缺乏症和多肌炎中。纤颤和正尖波：•一般在失去神经支配10－14天左右出现，代表了单个肌纤维在失去了神经支配后的自主收缩。•纤颤电位和正尖波的出现往往提示失神经支配的病理过程，但在一些炎性肌病或肌营养不良时也可出现。束颤电位：•临床上表现为肉眼可见的肌肉跳动，患者主诉有“肉跳”。在肌电图上可见束颤电位，其本质是正常或异常的单个MU不规则且不自主的发放。•正常人也可有束颤电位，称为“良性肌束颤动”，•束颤电位在某些病理状态下较为常见，如前角细胞疾病、脊髓型颈椎病、神经根病和脱髓鞘性周围神经病。肌颤搐电位（myokymicpotentials）•以一组MUP节律性的发放为特征，通常由2-10个MUP组成，发放不受自主收缩、移动针电极和睡眠的影响。•肌颤搐电位常见于放射性臂丛神经病、脱髓鞘性周围神经病（如GBS）和肌萎缩侧索硬化（ALS）。•局部面肌颤搐在多发性硬化和桥脑胶质瘤中较常见。•肌颤搐电位都是病理性的。肌强直电位：•在肌电图检查中，肌强直电位是最具特征性的一种电位。•肌强直电位是由肌纤维持续、自发的去极化引起的，常见于先天性肌强直、强直性肌营养不良、多肌炎、包涵体肌炎和酸性麦芽糖酶缺乏症。MUAP的变异性A：稳定的MUAPB-D：神经源性损害时MUAP不稳定E-F：MG时的MUAP不稳定性MUAP波幅MUAP时限MUAP相位和转折正常MUP模式图神经源性改变典型的神经源性损害改变：MUP时限增宽、波幅增高，长时限高波幅的多相电位增多，募集减少肌源性改变典型的肌源性损害改变：MUP的时限缩短、波幅降低，短时限低波幅的多相电位增多，早募集影响动作电位产生的肌纤维改变A.正常肌纤维B.产生小动作电位的萎缩肌纤维C.节段性坏死的肌纤维D.E失去神经支配的纤维（2）被正常MU的轴索再支配F.分裂的肌纤维肌源性和神经源性损害时肌纤维及其空间分布的变化肌源性损害的肌电改变•A正常MUAP•B记录电极周围MF坏死，MUAP波幅降低•C记录电极周围有一个肥大的MF，MUAP波幅增加。•D两个MF大小不等导致同步性差•E记录电极附近纤维密度增加肌源性损害的肌电改变总之，肌源性损害较为特异性的改变包括MUAP时限缩短，面积减小(尤其是面积波幅比)。MUAP的复杂性增加并没有特异性，但是对于早期的较轻度的肌源性损害比较敏感。虽然波幅在肌源性损害中可以降低，但也可以正常或增加。神经源性损害的肌电改变神经源性损害过程可分为两类：1.急性起病的单向失神经和再支配过程（如外伤引起的神经断伤）2.以不同速度进展的失神经和再支配同时进行的过程（如ALS）急性起病的单向失神经和再支配•在最初几天仅表现为募集的减少而不伴有失神经改变和MUAP的形态改变。•数天后插入电位增加，2周左右出现纤颤、正锐波。•几周后MUAP的变化反映再支配的过程（复杂性增加，不稳定），随后出现波幅面积和时限增加•起病后数月至一年，再支配基本完成，在肌电图上表现为增大但是稳定的MUAP，少有纤颤波。新生电位：短时限低波幅的复杂MUAP；与肌源性损害的区别主要在于不稳定性以及伴有大量自发电位。进展的神经源性损害•由于MU或其轴索的损害与代偿性再支配同时发生，因此临床上很难判断起病时间。•通常在进行肌电图检查时MUAP已经有了再支配的证据；插入电位增加并可见自发电位。神经源性损害的肌电改变总之，神经源性损害较为特异性的改变是MUAP时限增宽同时伴有波幅和面积增大。MUAP的复杂性增加和单纯波幅增大并没有特异性，但是对于早期的较轻度的损害比较敏感。MUAP不稳定提示正在进行的再支配。第二部分神经传导检查•用临床电生理方法测的神经传导主要是有髓的大直径纤维的速度。•传导速度的减慢提示大直径纤维的缺失或节段性脱髓鞘。当轴索受累为主时，传导速度仅有轻度减慢。•神经传导检查可分为三个部分：①运动神经②感觉神经③混合神经。运动神经传导检查各参数及意义•潜伏期•时限•波幅•传导时间和速度感觉传导检查各参数及意义•潜伏期•时限•波幅•传导时间和速度•在脊髓前角细胞损害、神经根性损害或神经肌肉接头以及肌肉本身病变时，神经传导检查主要起排除诊断作用。•在周围神经病中，神经传导检查有助于定位和定性诊断。异常神经传导的电生理表现运动传导1.CMAP波幅下降而神经传导速度正常或轻度减慢：2.传导速度减慢、远端潜伏期延长：3.波形离散和传导阻滞：感觉传导轴索型周围神经病髓鞘型周围神经病神经传导运动神经传导波幅明显降低正常或轻度降低；传导阻滞明显时限正常出现离散现象波形正常正常或呈多相波远端潜伏期正常或轻度延长延长明显传导速度正常或轻度减慢减慢感觉神经传导波幅明显降低或消失正常、降低或消失时限正常可出现离散现象波形正常可出现多相位波传导速度正常或轻度减慢明显减慢F波轻度延长明显延长H反射轻度延长明显延长针电极检查纤颤电位和正尖波大量存在没有或偶见束颤电位罕见慢性病程中可有代表疾病砷、铊、金中毒、酒精中毒、营养性周围神经病、血管炎性周围神经病、巨轴索性周围神经病、VitB12缺乏性周围神经病、HMSN（II）GBS、CIDP、肥大性周围神经病、HMSN（I）、异染性周围神经病、麻风、甲状腺功能减退、白喉周围神经病单神经病正中神经尺神经桡神经腓总神经坐骨神经多发性周围神经病髓鞘为主轴索为主多数性单神经病髓鞘为主（如HNPP和MMN）轴索为主（如血管炎性）左侧尺神经运动传导检查，见肘部上下传导速度减慢并有轻度的波幅降低传导阻滞。Inching检测尺神经肘部传导：图中示肘下3cm到肘上4cm每隔1cm的连续刺激，在肘到肘上1cm处发现传导减慢并有轻度的传导阻滞。上述波形的重叠CIDP：右侧尺神经运动传导，刺激点分别为腕，肘下，肘上和Erb’s点。可见在肘下－腕和肘上下传导速度正常下限，而在Erb’s点－肘上显示传导速度明显减慢伴传导阻滞。右侧正中神经运动传导远端潜伏期轻度延长，传导速度正常范围，CMAP波幅明显降低。见于一例AMAN。CMTI型：右侧尺神经运动传导，刺激点分别为腕，肘下，肘上和Erb’s点。可见在神经的各个节段传导速度都明显减慢而不伴有传导阻滞。CIDP：右侧正中神经运动传导，刺激点分别为腕和肘部。可见肘部刺激时CMAP波形出现明显的时间离散（temporaldispersion)如何进行电生理诊断•患者男性，34岁，主诉下肢乏力一年余，全身肉跳。•申请单：舌肌无萎缩，抬头肌力5，四肢肌力5，未见明显肌萎缩，针刺觉正常。外院EMG：神经源性损害•双上肢反射++，双下肢反射+++，病理征-。下肢踇趾背屈肌力4级，左上肢手内肌肌力4级。双侧尺神经感觉传导。双侧尺神经运动传导，白色为右侧，彩色为左侧）双侧胫神经运动传导（背景的白色线条为左侧，彩色线条为右侧。刺激部位在踝部和腘窝）附一电生理检查中的晚反应：瞬目反射、H反射和F波瞬目反射的机制和临床应用•临床上常用的是通过电刺激一侧三叉神经眶上支，诱发眼轮匝肌收缩产生瞬目动作，用肌电图仪描记眼轮匝肌的电位变化，在电刺激同侧眼轮匝肌引出潜伏期短、波形简单的R1波，在双侧引出潜伏期长、波形复杂的R2（同侧）和R2’（对侧）波。•R1（早成份）的反射途径：三叉神经传至三叉神经感觉核，再由面神经核传至面神经的多突触反射，其中枢位于桥脑。由于整个过程仅涉及1~3个中间神经元，故其潜伏期变动小，不易引起“适应性”。•R2和R2’（晚成份）是多突触反射，中枢位于桥延脑。其反射途径为：三叉传入冲动到达桥脑，再沿三叉脊束下行到延髓，并与网状结构的中间神经元进行多突触联系之后，上行投射到同侧和对侧的面神经核，最后经由面神经传出。由于此反射弧与网状结构的中间神经元有多突触联系，所以易受丘脑、大脑皮层等多种因素的影响，故其潜伏期变动大，常引起“适应性”。刺激方法和记录方法正常值•R1潜伏期绝对值小于13.0ms，R1侧差小于1.2ms。•R2潜伏期在刺激侧小于40ms，在刺激对册小于41ms。一侧刺激时，双侧记录到的R2成分侧差小于5ms，一侧记录到的双侧刺激的R2成分相差小于7ms。A.正常反应；B.沿三叉神经传入通路的传导异常；C.沿面神经付出通路的传导异常；D.三叉感觉主核、或脑桥内中间神经元与同侧面核中继的异常；E.三叉脊束及其核、或延髓内中间神经元至双侧面核通路的异常；F.延髓内未交叉的中间神经元至同侧面核通路的异常。G.延髓内已交叉的中间神经元至对侧面核通路的异常出现瞬目反射异常的神经系统疾病•三叉神经损害•Bell’s面瘫•面肌联带运动•面肌痉挛•听神经瘤•多发性周围神经病（GBS/CIDP/CMTI；DPN/MFS/CMTII）•脑干损害•多发性硬化•延髓外侧综合征F波和A波•F波：在运动传导检查时，用超强刺激可引出F波。刺激任何一根神经的远端都可在其支配的肌肉上记录到F波。其传入和传出成份都为α运动纤维。F波可用于测量近端神经传导速度，也可作为运动单位数目分析的一种方法。•A波：也叫轴突反射，是一种中间潜伏期反应，通常出现于M波和F波之间，但也可出现于F波之后。其产生机制有三种：侧枝芽生；假突触发放和异位发放。H－反射•腓肠肌和比目鱼肌的H反射实际上与临床检查中的踝反射相同。传入成份为Ia类大纤维，传出为α运动纤维，两者形成单突触反射弧。•H反射的潜伏期较其时限和波幅更有意义。在周围神经病或S1神经根损害时，H反射可消失或潜伏期延长，而体检时常见踝反射消失。H反射F波单突触反射，传入纤维是IA类，传出为α运动轴索不是反射活动，而是少数运动神经元的传出性发放，由轴突的逆向冲动诱发。传入和传出均为α运动轴索比引出M波所需的刺激域值更低，超强刺激可阻断H反射，波幅有随刺激强度变化的趋势刺激域值，通常用超强刺激引出理想的反应平均波幅较大，最大可达M波的50%－100%平均波幅小在成人，仅在腓肠肌、比目鱼肌容易引出，在部分正常人的桡侧腕屈肌也可以。理论上在每一块肌肉都能记录到F波附二运动终板功能的电生理检查MG的低频衰减，可见第四个波衰减作为显著，其后的波稍有修复LEMS：A：放松时低频刺激CMAP波幅低且出现衰减；B：大力收缩30″后CMAP波幅明显升高；C：高频刺激CMAP波幅明显递增LEMS：图示不同的刺激时间CMAP波幅增加的程度不同。图1和2为低频刺激，图3,4,5均为30Hz高频刺激，图3为30个刺激，图4和5分别为100和200个连续刺激。12345CMS：A：开始时的低频重复电刺激未见波幅出现衰减；B：长时间的3Hz刺激后CMAP见波幅衰减超过正常范围。CMS：低频重复电刺激，示M1和重复CMAP即M2波A.小指展肌记录,M2独立于M1波存在；B和C分别为斜方肌和眼轮匝肌记录，M2重叠于M1之上。图中可见不论M1是否衰减，M2波均有明显的波幅下降。正常SFEMGJitter增加Jitter增加并有阻滞第二部分诱发电位及其临床应用诱发电位用于测量神经