围术期体液渗透平衡失常的诊治

2011-3-51第四章、围术期体液渗透平衡失常的诊治山西医科大学麻醉危重病医学教研室山西医科大学第二医院刘丽梅主任医师2011-3-52一、体液渗透的基本概念2011-3-53体液的渗透平衡与体液的水、电解质平衡，酸碱平衡一样是构成机体内环境相对稳定的重要条件之一。人体的所有组织，除肾的髓质部分外，几乎都有着相等的渗透压环境，从而保持体内水的正常含量和分布。2011-3-54扩散：当两种溶质浓度不等的液体由透膜相隔时，浓度较高的溶液中的溶质就向浓度较低的溶液中扩散，直至这种溶质分布均匀为止。半透膜：能自由透过溶剂而不能透过溶质的半透膜2011-3-55基本概念Na+CI-HCO3-(ECF)K+MG2+HPO42-Pr(ICF)细胞内液细胞外液细胞膜内外危重病医学2011-3-56毛细血管内外血浆蛋白质组织间液危重病医学2011-3-57渗透现象：能自由透过溶剂而不能透过溶质的半透膜将两种不同浓度的溶液分开时，浓度较低的溶液中的溶剂(水)向较高浓度的溶液中单方向的转移。渗透或渗透作用(osmosis)：是指当溶质的移动被半透膜所限制时，溶剂(水)从较低浓度的溶液侧向较高浓度的溶液侧的净移动。2011-3-58体液渗透作用：的大小与体液中被溶物质的微粒(颗粒)数成正比，即能产生渗透体液的作用的溶质的微粒数越多，渗透力就越大。由于电解质在溶液中可电离成正负离子，因而其单位体积溶液中的微粒数(离子数)比相同浓度的非电解质溶液的微粒数(分子数)要多，所以电解质溶液的渗透作用就大。临床上用渗透压或渗透浓度来衡量体液渗透作用的大小。2011-3-59渗透压(osmoticpressure)：是指由于渗透作用使水分子逆溶液浓度差单方向转移而产生的一种压力，即阻止水分子继续转移的压力。。渗透压晶体渗透压(crystalosmoticpressure)胶体渗透压(colloidosmoticpressure，COP)2011-3-510渗透浓度：是指单位体积或重量溶液中所含溶质的有效渗透克分子数，体积渗透克分子浓度，重量渗透克分子浓度。2011-3-511有效渗透分子与无效渗透分子生理情况下毛细血管壁除高分子蛋白质不易透过外，水及Na+、K+等无机离子能自由透过，而细胞膜则不同，它限制Na+、K+等离子的自由通过，只有水能自由透过细胞膜。只有在体液中不易透过细胞膜或毛细血管壁的溶质，在其浓度变化时才可在细胞内外或毛细血管内外产生渗透现象。2011-3-512二、渗透平衡的调节血容量的维持—肾素-醛固酮系统渗透压的维持—下丘脑-垂体后叶-ADH系统危重病医学2011-3-513饮水1000～1300ml食物700～900ml代谢水300ml尿1000～1500ml肺350ml皮肤500ml肠道150ml2000~2500ml水的平衡2000~2500ml危重病医学2011-3-514总液量60%细胞内液40%细胞外液20%血浆5%组织间液15%（女50%-55%）（女35%）体液容量组成及分布无功能性细胞外液功能性细胞外液（1—2%）危重病医学2011-3-515体液的电解质成分•Cl﹣Na+Na+Cl﹣K+HPO4血浆组织间液细胞内液K+CaMgKCaMgHCO3HPO4HCO3HPO4HCO3SO4SO4SO4PrPr有机酸有机酸Na+CaMg危重病医学2011-3-516体液内各部分阳离子组成离子种类血浆组织间液细胞内液(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)Na+14214415K+4.54150Ca2+2.51.251Mg2+10.7513.5总量150150179.5危重病医学2011-3-517体液内各部分阴离子组成离子种类血浆(mmol/L)组织间液细胞内液(mmol/L)(mmol/L)Cl-103HCO3-24蛋白质16HPO42-1SO42-0.5有机酸5总量152.5114330100631500.5105150.5136危重病医学2011-3-518血清主要电解质正常值成人（mmol/L）小儿（mmol/L）范围均值Na+135~145142138~146K+3.5~5.54.53.4~4.7Ca2+2.25~2.752.52.5~3.0Mg2+0.7~1.101.00.56~0.76Cl-98~10610398~106HCO3-23~272422~26危重病医学2011-3-519体液平衡的调节细胞外液循环血量恢复肾素醛固酮水钠再吸收细胞外液量恢复BP血容量的维持—肾素-醛固酮系统危重病医学下丘脑-垂体-ADH（+）ADH水再吸收尿量细胞外液渗透压恢复2011-3-520人体在维持血容量的平衡与渗透平衡之间存在不平衡性，但体液量严重不足时，机体优先维持血容量的稳定，而牺牲体液的渗透平衡。而临床上病理因素、医源性因素、环境因素都可能饶过或超过正常的调节机制而造成体液渗透平衡的失常。正常人体的血浆渗透浓度280-320moSm/kg危重病医学2011-3-521渗透压的调节细胞外液渗透压渴感中枢（+）口渴主动饮水细胞外液量及渗透压恢复下丘脑-垂体-ADH（+）ADH水再吸收尿量细胞外液渗透压恢复缺水危重病医学渗透压的维持—下丘脑-垂体后叶-ADH系统负反馈2011-3-522缺水细胞外液量循环血量ADH水再吸收尿量细胞外液渗透压恢复细胞外液量恢复负反馈负反馈渴感中枢（+）下丘脑-垂体-ADH（+）口渴肾素主动饮水ADS细胞外液量及渗透压恢复水钠再吸收细胞外液渗透压2011-3-523（一）、监测的方法和原理体液渗透浓度常见的监测方法有：冰点法半透膜式法计算法三、体液渗透浓度的监测2011-3-524（二）、临床应用1、对体液渗透平衡失常作出诊断或鉴别诊断2、判断病人预后3、指导体液疗法4、指导静脉内营养5、有利于对肺水肿的诊治6、评价肾的尿浓缩和稀释功能7、其它方面的应用2011-3-525渗透平衡的失常（一）、血液低渗状态（二）、血液高渗状态危重病医学2011-3-526（一）、血液低渗状态1、病因2、临床常见类型及临床表现3、诊断4、防治危重病医学2011-3-527（二）、血液高渗状态1、病因2、临床常见类型及临床表现3、诊断4、防治危重病医学