10-27产力异常、产道异常

异常分娩胎儿产力异常产道异常精神心理难产产力异常一、定义(definition)产力中以子宫收缩力为主，贯穿于分娩全过程。在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称子宫收缩力异常，简称产力异常。强直性子宫收缩子宫痉挛性狭窄环不协调性协调性急产病理缩复环继发性原发性不协调性（高张性）协调性（低张性）子宫收缩过强子宫收缩乏力子宫收缩力异常二、分类(classification)一宫缩乏力[原因]头盆不称或胎位异常：先露下降受阻子宫因素：子宫过度膨胀、子宫发育不良精神因素：初产妇、35岁高龄产妇内分泌失调：Ca++药物影响：临产后使用镇静剂、麻醉药等[临床表现及诊断]协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力）不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力）产程曲线异常1、协调性宫缩乏力症状：子宫收缩有正常的节律性、对称性和极性，收缩力弱，持续短、间歇长且不规律，常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄、持续性枕横位和枕后位等，多属继发性宫缩乏力。体症：宫缩高峰时，手指压宫底部出现凹陷2、不协调性宫缩乏力症状：极性倒置（宫底不强、下段强），节律不协调体症：宫口扩张缓慢，胎先露部下降停滞，属无效宫缩。常见于胎位异常和头盆不称，多属原发性宫缩乏力。需与假临产鉴别鉴别方法：给予强镇静剂。临床特点协调性子宫收缩乏力不协调性子宫收缩乏力*节律性正常不协调*对称性正常不对称*极性正常倒置*检查子宫体隆起不明显下腹部有压痛，胎位弱、2次/10分可能不清，胎心不规律*产程延长或停滞延长或停滞*对胎儿影响不严重可发生胎儿宫内窘迫宫缩乏力临床特点类型协调性（低张性）不协调性（高张性）发生对象初、经产妇初产妇发生时间较晚较早宫缩特点少、弱2/10频、弱、不规则宫腔压力﹤正常﹥正常产妇情况安静、痛苦少痛苦、吵闹胎儿情况死亡率低窘迫早、死亡率高有效处理宫缩剂镇静剂、支持治疗3、产程曲线异常宫缩乏力的共性临床表现潜伏期延长活跃期延长活跃期停滞第二产程延长第二产程停滞胎头下降延缓胎头下降停滞滞产产程曲线异常潜伏期延长(8h)活跃期延长(4h)第二产程延长(2h)(1h)规律宫缩--宫口宫口3cm—开全第二产程达1h开3cm8h胎头下降无进展16h1.2cm/h第二产程停滞1.5cm/h进入活跃期后宫口不再扩张达2小时活跃期停滞滞产:总产程超过24小时；胎头活跃期晚期活跃晚期，胎头停至宫口扩张留在原处不下降9-10cm胎头达1h以上下降速度初1cm/h经2cm/h下降延缓下降停滞[母儿影响]（effect）产妇：宫缩乏力、脱水、酸中毒、低钾血症、膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘、生殖道感染、产后出血。胎儿：增加手术产机会、胎儿窘迫、胎死宫内。[预防](prevention)重视产前宣教，增强分娩信心避免使用过多的镇静药建设康乐待产室分娩前注意补充营养及时发现胎位异常，头盆不称及时排空膀胱和直肠[处理]（management）协调性宫缩乏力:加强宫缩第一产程第二产程第三产程头盆不称或胎儿窘迫，及时行剖宫产*不协调性宫缩乏力调节子宫收缩，给予镇静剂[协调性子宫收缩乏力的处理]首先寻找原因，检查有无头盆不称和胎位异常，估计能经阴道分娩者，加强宫缩，否则及时剖宫产。第一产程：预防为主，缓解产妇紧张情绪，指导其休息、饮食、大小便、静脉滴注营养能量等。对潜伏期出现的宫缩乏力，首先与假临产鉴别，疑有潜伏期延长时，首选治疗性休息，可用哌替啶100mg或吗啡10mg肌注。加强宫缩：方法1、对排尿困难有尿潴留者实施导尿；2、温肥皂水灌肠：初产妇不足3cm、经产妇不足2cm、胎膜未破、无头盆不称；3、人工破膜：条件及注意事项Bishop宫颈成熟度评分法评分判定指标宫口开大（cm）宫颈管消退（%)（未消退为2～3cm）先露位置(坐骨棘水平=0)宫颈硬度宫口位置012301～23～4≥50～3040～5060～70≥80－3－2－1，0＋1，＋2硬中软—朝后居中朝前—满分为13分，对评分低于7分者，应先促宫颈成熟治疗4、安定：静脉推注，可使宫颈平滑肌松弛，软化宫颈，促进宫颈扩张，常与阿托品合用。5、缩宫素的使用胎心好，胎心正常，头盆相称2.5u+5%G.S.500ml、8—30gtt/分开始剂量：5mU/ml浓度，8滴/分钟开始，15分钟内调整到有效剂量（宫缩间歇2～3分钟，持续40秒以上，宫腔压力不超过60mmHg）。增加剂量：若初始剂量未达有效宫缩，可间隔30～40分钟增加1～3mU/min（缩宫素的半衰期平均为5分钟，用药后20～40分钟达血浆稳态浓度）。使用药后的产力（即子宫收缩）在不引起子宫过强收缩及胎儿窘迫的情况下使宫颈扩张及胎先露部下降。缩宫素使用注意事项患者对缩宫素的反应与用药前子宫的收缩活性、敏感性、宫颈状态及孕周有关；使用时一定要有训练有素的专人在床旁守护，及时调节进药速度与给药浓度，密切观察产程进展及胎心变化；有明显产道梗阻或伴瘢痕子宫者亦不宜应用。第二产程胎头未衔接或胎儿窘迫及时剖宫产头盆相称出现宫缩乏力，可静脉滴注缩宫素加强宫缩；若伴胎儿窘迫应尽早结束分娩，S≥+3者，产钳助产；否则剖宫产分娩。第三产程胎肩娩出后可立即将缩宫素10～20u加入25%葡萄糖20ml内静脉注射，预防产后出血。–给予抗生素预防感染[不协调性子宫收缩乏力的处理]重点调节子宫收缩，使其恢复正常节律性及极性；强镇静剂哌替啶100mg或吗啡10mg肌注，产妇充分休息后多能恢复为协调性子宫收缩；但对伴胎儿窘迫征象及伴有头盆不称者则禁用强镇静剂，而应尽早行剖宫产。宫缩恢复为协调性之前禁用缩宫素二子宫收缩过强急产：总产程不足3小时。【对母儿影响】产妇：软产道裂伤、产褥感染、胎盘滞留、产后出血；胎儿及新生儿：胎儿窘迫，新生儿窒息、颅内出血、感染、骨折、死亡。【处理】提前住院待产；提前作好接产准备；提前作好抢救新生儿窒息准备；预防新生儿颅内出血；及时缝合软产道裂伤；预防感染；（一）、协调性子宫收缩过强（二）、不协调性子宫收缩过强1、强直性子宫收缩【临床表现】产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按，血尿。胎位胎心不清，病理性缩复环。【处理】抑制宫缩/剖宫产2、子宫痉挛性狭窄环：子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的狭窄环。紧张、过度疲劳、宫缩剂应用不当、操作粗暴等；（二）、不协调性子宫收缩过强子宫下段挛缩环——嵌顿胎儿颈部及下肢阻碍产程进展子宫痉挛性狭窄环【临床表现】持续性腹痛、产程进展缓慢、胎心时快时慢、内诊触及狭窄环，不随宫缩上升。区别与病理缩复环；【处理】查找原因及时纠正，停止阴道操作，停用缩宫素，应用镇静剂、宫缩抑制剂，适时助产或剖宫产。分娩方式的选择：若宫缩缓解、胎心正常，可自然分娩或经阴道手术助产。若宫缩不缓解，已出现胎儿窘迫征象或已出现病理缩复环者，争取时间尽早行剖宫产。若已胎死宫内，应先缓解宫缩，随后阴道助产处理死胎，以不损害母体为原则。产道异常骨产道异常：形态异常径线异常软产道异常：外阴阴道宫颈一、骨产道异常（pelvicabnormality）狭窄骨盆（pelviccontraction）骨盆形态异常骨盆经线异常三个平面横径均狭窄入口平面前后径狭窄(中骨盆与出口平面均狭窄)狭窄骨盆分类临床表现诊断母儿影响处理骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展(一)分类(classification)骨盆入口平面狭窄中骨盆及骨盆出口平面狭窄骨盆三个平面狭窄畸形骨盆(1)骨盆入口平面狭窄Ⅰ级：可自然分娩;Ⅱ级：可试产;Ⅲ级：剖宫产临床以单纯扁平骨盆、佝偻病性扁平骨盆常见测量径线骶耻外径对角径骨盆入口前后径正常值18～20㎝12.5～13㎝11㎝Ⅰ级临界性狭窄18㎝11.5㎝10.0㎝Ⅱ级相对性狭窄16.5～17.5㎝10～11㎝8.5～9.5㎝Ⅲ级绝对性狭窄≤16㎝≤9.5㎝≤8㎝骨盆入口及中骨盆平面主要狭窄径线骨盆入口平面及中骨盆平面狭窄：直接影响胎头衔接、下降及内旋转。骨盆入口平面前后径中骨盆平面横径（坐骨棘间径）：影响胎头经阴道分娩的主要经线。坐骨棘间径10cm坐骨棘右斜径12.75cm入口横径13cm入口前后径11cm(2)中骨盆及骨盆出口平面狭窄临床以漏斗骨盆、横径狭窄（似类人猿型）骨盆常见测量径线坐骨棘间径坐骨结节间径加后矢状径Ⅰ级临界性狭窄10㎝13.5㎝Ⅱ级相对性狭窄8.5～9.5㎝12～13㎝Ⅲ级绝对性狭窄≤8㎝≤11.5㎝骨盆出口平面主要狭窄环节骨盆出口平面：由尿生殖膈三角和肛门三角组成。主要狭窄环节：耻骨弓角度、坐骨结节间径及骶尾关节活动度(3)骨盆三个平面狭窄均小骨盆:(generalcontractedpelvis)骨盆外形属女型骨盆，但每个平面径线均小于正常值2cm或更多。(4)畸形骨盆1、骨软化症骨盆（osteomalacicpelvis）：骶岬前突，入面呈三角形、坐骨结节短、粗隆间径短，耻骨支间距短；2、偏斜骨盆（obliquelycontractedpelvis）：双侧髂骨或髋骨发育不对称，双斜径不等。(二)临床表现（1）骨盆入口平面狭窄胎头衔接受阻：初产妇呈尖腹、经产妇呈悬垂腹，胎头跨耻征阳性；产程进展异常：潜伏期及活跃早期延长、继发性宫缩乏力、病理缩复环、子宫破裂；其他：胎膜早破、脐带脱垂；（2）中骨盆平面狭窄*胎方位异常：胎头能正常衔接，胎头下降达中骨盆时,常出现持续性枕横位或枕后位。*产程进展异常：活跃后期及第二产程延长或停滞，胎头下降延缓与停滞。*其他：继发性宫缩乏力、出现胎头软组织水肿,产瘤较大,严重时胎儿宫内窘迫及颅内出血.甚至先兆子宫破裂及子宫破裂。（3）骨盆出口平面狭窄常与中骨盆平面狭窄同时存在若单纯骨盆出口平面狭窄，则表现为第一产程顺利第二产程停滞继发性宫缩乏力。不能试产(三)诊断（diagnosis)1、病史2、一般检查3、腹部检查4、骨盆测量病史幼年发育情况：佝偻病脊髓灰质炎、结核外伤难产史新生儿有无产伤身高：小于145厘米，身体粗壮、颈短,骨盆异常率高，步态：呈“x”或“O”,跛形腹部形态：尖腹、悬垂腹米氏菱形窝：不对称。一般检查腹部检查宫高、腹围：胎位异常：估计头盆关系：胎头衔接与否、跨耻征跨耻征阴性，胎头低耻联合平面。跨耻征可疑阳性，胎头平耻联合平面。跨耻征阳性，胎头高于耻联合平面。跨耻征低于耻可以(-)骨入胎头同一平面联可疑跨耻(+)合盆高于平不可以(+)面骨盆测量骨盆外测量均小骨盆：各径线＜正常值2cm或以上漏斗骨盆：坐骨结节间径＜8cm耻骨弓角度＜90度扁平骨盆：骶耻外径＜18cm偏斜骨盆：两侧斜径及同侧直径相差＞1cm骨盆内测量扁平骨盆：对角径＜11.5cm，低岬突出，坐骨切迹宽度＜2横指。中骨盆平面狭窄：坐骨棘间径＜10cm骨盆出口平面狭窄：坐骨结节间径与出口后矢状径之和＜15cm。（四）母儿影响（effect）对产妇的影响：继发性宫缩乏力生殖道瘘产褥感染先兆子宫破裂及子宫破裂对胎儿及新生儿的影响颅内出血新生儿产伤新生儿感染胎儿窘迫及胎死宫内（1）骨盆入口平面狭窄明显头盆不称:剖宫产；轻度头盆不称:可试产，出现胎儿窘迫:及时剖宫产（五）处理（management）入口狭窄相对性狭窄：产力好，胎儿不大，胎位、胎心正常，可试产2～4小时；绝对性骨盆：足月活胎多不能经阴道分娩，应行剖宫产术；前不均倾：后不均倾：（2）中骨盆及骨盆出口平面狭窄中骨盆平面狭窄、宫口已开全：双顶径达坐骨棘水平或更低,可经阴道助产.双顶径未达坐骨棘水平，胎儿窘迫，剖宫产结束分娩.（3）骨盆出口平面狭窄出口横径与出口后矢状径之和＞15cm经阴道分娩;两者之和＜15cm,剖宫产.不宜试产骨盆出口平面狭窄：原则上不能阴道试产（4）骨盆三个平面狭窄的处理试产：.胎儿不大,胎位正常,头盆相称,宫缩好剖宫产：胎儿大、明显头盆不称、胎儿窘迫时（5）畸形骨盆畸形严重,明显头盆不称,及时剖宫产畸形骨盆：应根据畸形骨盆种类、