桡神经的应用解剖

西安市中医医院骨伤科创伤关节病区李延红医学博士副主任医师桡神经由臂丛的后侧束延续而来，由第5～8对颈神经和第1对胸神经的前支形成。桡神经的组成桡神经的体表定位在臂部为自腋后皱襞的下方经臂部后方至臂部外侧中、下1/3处，再从该处至肱骨外上髁的连线。在前臂部位自肱骨外上髁至桡骨茎突的连线为桡神经浅支的投影。自肱骨外上髁至前臂背侧中线的中、下1/3交界处的连线，为桡神经深支的体表投影。桡神经的走行与分布在腋窝内位于腋动脉的后方，并与肱深动脉一同行向外下，先经肱三头肌长头与内侧头之间，然后沿桡神经沟绕肱骨中段背侧旋向外下，在肱骨外上髁上方穿外侧肌间隔，至肱肌与肱桡肌之间，在此分为浅，深二支，浅支经肱桡肌深面，至前臂桡动脉的外侧下行；深支穿旋后肌至前臂后区，改称为骨间后神经。臂丛神经锁骨下动脉后侧束腋神经桡神经臂丛神经：桡神经是后束发出的一条粗大的神经，初在腋动脉的后方，并与肱深动脉一同行向外下肱二头肌肱肌桡神经肱三头肌肱三头肌肌支桡神经上臂桡神经先经肱三头肌长头与内侧头之间，然后沿桡神经沟绕肱骨中段背侧旋向外下桡神经肱桡肌肌支桡侧伸腕长肌肌支桡神经浅支桡神经深支桡侧伸腕短肌肌支旋后肌肌支桡神经桡神经浅支桡神经深支肘部和前臂桡神经：沿桡神经沟绕肱骨中段背侧旋向外下，在肱骨外上髁上方穿外侧肌间隔，至肱肌与肱桡肌之间，在此分为浅，深二支桡神经浅支肱桡肌桡侧伸腕长肌桡神经浅支经肱桡肌深面，至前臂桡动脉的外侧下行。桡神经浅支是桡神经干的直接延续，分布于腕及手背桡侧半皮肤以及桡侧两个半指近节指骨背侧皮肤、掌侧三个半指皮肤。因其位置表浅，非常容易遭致创伤和医源性损伤桡神经桡神经深支桡神经浅支桡神经深支向后穿旋后肌。从旋后肌下缘穿出后改名为骨间后神经，这个过程就要经过桡管、旋后肌腱弓、旋后肌下缘等狭窄区。而在这些部位容易卡压而导致旋后肌综合征，拇指外展、伸直障碍，2-5指掌指关节不能主动伸直，腕关节可以主动伸直但偏向桡侧，前臂旋后功能较少受到影响。肘关节前外侧入路看桡神经前外侧入路显露肘关节外侧1/2,尤其是肱骨小头和桡骨近端1/3前面。切口为肘关节前方的以弧形切口。自屈肘侧横纹上5cm，肱二头肌的外侧缘开始，沿其外侧缘行向远端，在肘关节水平横行弯曲，向下延续，向内侧弯曲且沿肱二头肌腱内侧缘延长。浅层显露1、前臂外侧皮神经：它在于肱肌交汇处，肱二头肌腱以远5cm，臂外侧穿出深筋膜。将它和外侧皮瓣一起翻开。2、桡神经显露：沿肱肌内侧缘切开筋膜，在近端肘关节水平，分开肱桡肌和肱肌，即可显露桡神经。3、桡神经分支的显露：沿桡神经干向远端，沿肱桡肌和肱肌间隙分离直达起分支：骨间后神经、感觉支和支配桡侧腕短伸肌运动支。在桡神经分支处下，结扎桡动脉返支，于肱桡肌和旋前圆肌见分离拓展平面。桡神经损伤临床表现1、腋部桡神经损伤2、肱骨中1/3部桡神经的损伤3、肱骨下1/3至肘部的桡神经损伤4、桡神经深支损伤5、桡神经浅支损伤腋部桡神经损伤①三垂征：即垂肘、垂腕、垂指畸形(上肢所有伸肌瘫痪)。②肱桡肌的瘫痪，使前臂在旋前旋后中立位屈肘力弱。③前臂伸直位不能旋后，呈旋前畸形。肱骨中1/3部桡神经损伤①二垂征，即垂腕、垂指畸形(桡神经在肱骨中1/3以上发出肌支支配肱三头肌，故肱三头肌不被累及而伸肘良好)②前臂在旋前旋后中立位屈肘力弱(肱桡肌肌支尚未发出)③前臂于伸直位不能旋后，有旋前畸形④拇指不能伸展。如损伤平面位于前臂背侧皮神经的发出点以上，则出现前臂背侧皮神经以及桡神经浅支分布区感觉障碍；如损伤平面位于前臂背侧皮神经发出点以下，则仅出现桡神经浅支分布区感觉障碍。肱骨下1/3至肘部的桡神经损伤①如损伤平面位于肱桡肌和桡侧腕长伸肌肌支发出点以上(桡神经在分出浅深支之前，发出至肱桡肌和桡侧腕长伸肌的肌支)，则运动障碍同桡神经在肱骨中1/3的损伤。②如损伤平面位于桡侧腕长、短伸肌肌支发出点以下，旋后肌肌支发出点以上(骨间背侧神经在旋后肌内分支支配该肌)，则出现一垂征，即垂指畸形。前臂于伸直位不能旋后，在旋前畸形。桡腕关节背伸力弱，且产生桡偏畸形。拇指不能伸展。桡神经深支损伤①如损伤平面位于旋后肌肌支发出点以下，指总伸肌肌支发出点以上，则出现一垂征。即垂指畸形；桡腕关节背伸力弱，且产生桡偏畸形；拇指不能伸展②如损伤平面位于尺侧腕伸肌肌支发出点以下、拇长展肌肌支发出点以上，则仅出现拇指掌指关节不能背伸和腕掌关节不能伸展，而2～5指掌指关节可背伸(指总伸肌功能保留)桡神经浅支损伤桡神经浅支损伤后一般无运动障碍，但如桡神经浅支自本干发出部位较高，则支配桡侧腕短伸肌的肌支可能由桡伸经浅支发出。所以运动障碍有可能出现伸腕力弱。感觉障碍仅出现于桡神经浅支分布区。桡神经深支损伤无感觉障碍。