Rh阴性安全输血

RhD阴性者的科学安全输血中国输血协会理事浙江省输血协会常务理事丽水市中心血站站长赵龙友主任一、Rh血型系统和目前临床应对概况Rh血型系统是一个很复杂的系统，包括46个抗原，临床上常见有5个（占99%）：DCEce。其中D抗原的抗原性最强，阴性者所占比例也最高。5种主要抗原DCceERhD阴性血型，在白种人中占15%，抗D抗体成了他们最常见的不规则抗体，所以他们必须在输血前常规筛查RhD血型。中国人RhD阴性者只占0.33%，这些年发现这0.33%的人群中有约30%的人为微弱的RhD阳性（只在亚洲出现）。所以在我国RhD阴性者的血浆中很少发现有抗D抗体。Rh血型系统的临床意义Rh血型与输血Rh+血当患者自身带有抗D抗体时，则直接发生溶血当自身不带抗D抗体时，输后产生抗体，当再次输入阳性血时发生溶血。Rh-患者抗-D抗体再次输入Rh+血溶血与ABO血型一样，Rh血型对孕妇和胎儿都有直接的影响。（见下图）但其实在中国真真因抗D抗体引起的新生儿黄疸极为罕见：据台湾马偕医院统计1982—1993的11年间，出生婴儿87040人，其中由5例是母亲的不规则抗体引起：抗E3例，抗D1例，抗“Mia”1例。从这里可以看出在我国其实RhD的风险还不如RhE的风险。我国临床实践中也证实了这一点。因抗D抗体属IGg，通过胎盘，而对胎儿参生影响对可能怀有Rh阳性胎儿的Rh阴性孕妇给予抗-D免疫球蛋白治疗在台湾RhD阴性人群中带抗D抗体的约1/776,1.3/1000有报导医院大约5000个病人中有1例可能带有抗D抗体，约30万献血员中有1例可能带有抗D抗体。所以从以上情况看，给RhD阴性患者输注配合的RhD阳性血液，直接发生输血反应的机率极低。加上输血前作不规则抗体的筛查，完全可以发现抗D抗体，而防止发生输血不良反应。我国台湾地区，1980年开始输血前常规筛查RhD，而在此前，输血是不分RhD阴性和阳性的，而80年代的病人也很少带有抗D抗体，显示RhD筛查意义不大。到1987年台湾卫生署在《医院血库设置及输血作业标准》中规定：“输血前病人的RhD筛检的设置为视情况的需要才做”。所以：从1988年开始台湾不再在输血前常规筛查RhD血型。停止筛查10年后台湾马偕医院进行了评估，共发现只有5人因输入RhD阳性血而产生抗体，且滴度很低，有一位孕妇参生抗D抗体后顺利生下健康婴儿。英国伦敦大学及北伦敦血液中心对台湾输血前做RhD筛检的评价是：“台湾RhD的问题（其实是没有问题的问题）是比白种人K及c的问题要小，我们的认知和良知可以清楚的告诉你们，在台湾停止做输血前及产妇常规RhD筛检是合医学伦理的。你们只须做选择性RhD、E、c、Fya、Jka、JKb的筛检，以储备这些抗原阴性的捐血人以供需要。”我国大陆是2000年卫生部《临床输血技术规范》颁布后开始常规进行RhD血型的筛查。但也规定在紧急抢救输血时，可以不作RhD血型的筛查。在此之前大陆输血不分RhD血型。10年过去了，大陆也面临着对大规模筛查的有效性评估。大规模的输血前筛查，造成RhD阴性者和医务人员的心里压力，使RhD阴性的患者的临床用血发生困难。其实抗E“Mia”c在我国比抗D的频率更高。二、法规对RhD阴性血型输血的规定：1、《规范》第十条规定：“对于RhD阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血”。2、第十五条规定：输血科（血库）要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh（D）检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。3、第十七条凡遇有下列情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：交叉配血不合时；对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。三、各用血医院应制定《规范》相应的操作性文件：1、应建立Rh阴性血型报告制度，即输血科若检测出Rh阴性血型时须向经管医生电话告知该患者为稀有血型、择期手术应提倡自身输血、若输异体血应提前预约以及急诊输血时选择血液应遵循的原则等内容2、应建立Rh阴性输血审核制度，即申请Rh阴性血须填写特殊血液申请单经输血科、医务科及分管院长审批同意，以有效地保护稀有血源。3、依据《临床输血技术规范》等相关法规，制订如上述的Rh阴性患者科学安全用血原则。4、建立Rh阴性患者输血知情同意签字及备案制度，即当出现血站Rh阴性血供应不足而抢救需要须输非同型的Rh阴性血液或Rh阳性血液时须征得患者或其家属的知情同意并签字、经管医生须向医务科备案等。四、Rh阴性血型在临床的实践应用1、积极开展自体输血在临床输血实践中，对于孕产妇和择期手术的Rh阴性患者应积极开展自身输血：我省绍兴市妇幼保健院，自体输血已达50%。特别是Rh阴性孕妇，都建立输血预案，必要时产前预存自身血液。绍兴市妇女儿童医院近年自体输血比例异体血（U）自体血（U）比例%2008年10622009年90391.59.22010年817254.7523.72011年600599.449.92、在正常情况下，不宜采用自身输血的，输血时则应遵循以下原则：a、若患者体内已产生RhD抗体，应输注Rh阴性的血液。b、若患者体内无RhD抗体，且血液供应量及供应时间符合临床需求时，选择输ABO同型的Rh阴性血液。c、A型、B型、AB型Rh阴性患者，若同型Rh阴性血液供应不足时可选择输配血相合的O型Rh阴性洗涤红细胞；AB型Rh阴性患者还可选择输配血相合的A型、B型Rh阴性洗涤红细胞。3、紧急抢救时，根据《规范》规定：“（急诊抢救患者紧急输血时Rh（D）检查可除外）”，一）在紧急输血时，RhD阴性的病人可以输注同样A、B、O、Rh阳性血液作为应急之用。在这种情形之下，病人可对RhＤ产生致敏性，但是立即的溶血性反应的危险性是非常少的.二）根据规定可以在RhD血型未筛查时输血，但必须按规定进行不规则抗体筛查建议每位临床医生都应以勇敢负责的态度，在RHD阴性血紧缺，而患者急需输入大量血液才能挽救生命的情况下，权衡利弊，宁肯冒发生迟发性溶血性输血反应之风险，给RH阴性患者输入配合型RHD阳性血，而不应盲目等待，错失抢救患者最佳时机。案例：患者58岁，女、生过5个小孩，为B型RHD阴性，因宫颈开刀治院，未作不规则抗体筛查，输B型RHD阳性血，输血后病人出现发烧，在以后的检测中发现患者有高滴度抗D抗体，滴度高达1：512再次输血时改作B型RHD阴性。因抗D抗体和D抗原反应不起动补体，即使高滴度反应，也不至于引起死亡。这个案例说明：1、应安规定进行抗体筛查，2、可以消除人们对RH血型的恐惧。五、RH阴性患者输血注意事项1、输血前医生应严格掌握输血指征，能不输的尽可能不输，要输则输同型相合的血。2、确认要输血的，先预约血库、血站。应详细询问受者的输血史，女性的妊娠史（包括怀孕史、生育史、子女健康史等）及免疫信息。3、向受者及家属解释输血尤其是RH（D）阴性的稀有血型可能的出现输血风险及讲明输血利弊所在甚至谈到下次输血可能存在的问题4、输血前检查应除正反定型鉴定ABO血型，RH血型鉴定和严格交叉配血外，不规则抗体筛查应列入输血前检查。5、当经检测无抗D，失血又危及生命时，征得家属理解和同意应果断输注RH（D）阳性血，并且一次尽可能补足。6、对需要机采血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀的患者可选用RH（D）阳性者。7、若患者往后需再次输血的，检测血液中无抗D，在应急情况下输RH（D）阳性血还是相对安全的，因为RH血型不合所造成的输血反应多在事后。（对需要生育的女性患者、儿童和需要长期输血治疗的患者应慎之又慎8、若Rh阴性受血者没有相同血型的血可用，O型Rh阴性的红血球是可以的选择9、Rh阳性的血浆只要与受血者的红血球配血试验相合，可任意给Rh阴性的病人输用。Thankyouforyourattention谢谢