肾上腺糖皮质激素围术期应用专家共识(2017)

肾上腺糖皮质激素围术期应用专家共识（2017）XX医院麻醉科一、糖皮质激素来源糖皮质激素（GCs）是肾上腺皮质激素的一种，是由肾上腺皮质细胞分泌的一类具有甾体母核的生物活性物质。醛固酮(aldosterone)去氧皮质酮氢化可的松(hydrocortisone)可的松（cortisone）雌二醇睾丸酮盐皮质激素（MineralocorticoidsMCS):•醛固酮（aldosterone，ALD)、去氧皮质酮球状带分泌，参与水盐代谢，受RAAS、交感神经兴奋影响，不受ACTH调节糖皮质激素(Glucocorticoids,GCS):•可的松（cortisol）、氢化可的松束状带分泌，参与糖、蛋白、脂肪代谢，受垂体前叶ACTH调节，ACTH又受负反馈调节•性激素（Sexhormones）：•雄激素、雌激素（少量）网状带分泌肾上腺皮质激素的医学贡献二、作用机制下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴作用机制1、基因效应：GCs随血液循环到达靶器官，通过弥散方式进入靶细胞，与胞质内的糖皮质激素受体（GR）结合，活化的GCs-GR复合体迅速进入细胞核内，与特异基因的激素反应元件相结合，促进或抑制靶基因的转录，通过调控基因产物产生生理学效应或毒性反应。任何治疗剂量反应都与基因组效应有关，从转录翻译到特定位点作用，需要1h或更长时间。2、非基因组效应：GCs浓度较高时产生的效应，由生物膜介导，效应在数秒或数分钟内出现。3、总效应：基因组效应和非基因组效应的总和。三、生理和药理效应糖皮质激素（glucocorticoids,GCS)【生理效应】一、对代谢的影响•糖代谢：促进糖原异生，抑制葡萄糖分解，减少葡萄糖利用→血糖↑、糖原含量↑•蛋白质代谢：促进分解，抑制合成（尤骨骼肌、胸•腺、骨和皮肤）→负氮平衡•脂肪代谢：促进分解，抑制合成→脂肪再分布【药理效应】二、多方面抗炎作用对各种原因（广泛）所致炎症均有强大的非特异性抑制作用。•炎症早期：减轻毛细血管扩张，减少渗出、水肿，抑制白细胞浸润及吞噬反应→缓解红、肿、热、痛•炎症晚期：抑制毛细血管和纤维母细胞增生→延缓肉芽组织生成→防止粘连及瘢痕形成→减轻后遗症三、抗过敏，免疫抑制，抗微生物毒素以及对间叶组织、血液系统、骨骼和中枢神经系统的作用等⑴抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；干扰淋巴细胞对抗原的识别及阻断淋巴母细胞的增殖。⑵参与免疫过程的淋巴细胞↓⑶小剂量抑制细胞免疫，大剂量抑制体液免疫（抑制B细胞转化为浆细胞→抗体生成）(4)干扰补体参与的免疫反应(5)消除免疫反应所致的炎症反应。(6)稳定肥大细胞膜→（-）过敏介质释放抗炎作用基本机制是基因效应：进入核内形成GCS-GR-GRE/nGRE复合物相关基因转录增加/减少影响参与炎症反应的介质蛋白的水平抗炎效应GCS+GR四、糖皮质激素的围术期应用本共识涉及的GCs围手术期应用的适应证包括：1、围手术期的替代治疗（perioperativereplacementtherapy）；2、术后恶心呕吐（postoperativenauseaandvomiting，PONV）的防治；3、抑制高气道反应（anti-inflammationandinhibitionofhyper-reactiveairway）；4、辅助镇痛（analgesiaadjunct）治疗；5、过敏反应（anaphylaxis）的治疗；6、脓毒症(sepsis)和脓毒性休克(septicshock)的治疗；7、防治脑水肿(encephaledema)；8、器官移植(organtransplantation)手术；9、骨科手术(orthopedicsurgery)和急性脊髓损伤(spinalcordinjury)。1、围手术期的替代治疗（1）原先使用GCs治疗的患者围手术期治疗正常人每天分泌15~25mg皮质醇，应激时可增加到400mg，对垂体-肾上腺皮质功能正常者，术中不需替代治疗。需补充治疗者仅限于皮质功能异常者。原先因内科疾病需持续服用GCs的患者，原则上不停药，改为等效剂量的静脉制剂麻醉诱导后补给，或根据内分泌科的会诊意见酌情处理。围手术期的替代治疗（2）Cushing综合征的围术期治疗Cushing综合征即皮质醇增多症的患者氢化可的松分泌过多，但在垂体或肾上腺切除后，垂体功能不能立刻恢复，或因对侧肾上腺萎缩，体内肾上腺皮质激素分泌不足，在术前、术中和术后均可补充GCs，如肿瘤切除前静滴氢化可的松100~200mg，以后每日减量25％~50％并酌情转为内科口服药物治疗。也有主张术前3~4d即开始每日补给氢化可的松100mg或甲泼尼龙40mg。原发性肾上腺皮质功能不全和继发性肾上腺皮质功能不全均很少见，前者见于自身免疫性疾病、感染或肿瘤导致的肾上腺功能低下。继发性肾上腺皮质功能不全见于垂体功能低下或垂体前叶功能紊乱，损伤、肿瘤或产后下丘脑功能衰竭。该类患者可能无法对麻醉和手术做出适当的应激反应，而发生肾上腺皮质危象时，可给予经验性治疗预防之。也有主张小手术静注氢化可的松25mg，或甲泼尼龙5mg，术中静注氢化可的松50mg或甲泼尼龙10~15mg，1~2d后恢复原口服剂量，大手术前即给予100~150mg氢化可的松，之后每小时补50mg，2~3d后每天减量50％，直至术前状态。围手术期的替代治疗（3）急性肾上腺功能不全的紧急治疗急性肾上腺功能不全较为罕见，临床症状表现为原因不明的低血压、大汗、低血糖、心动过速、电解质紊乱和酸中毒，心肌收缩力减低。尤其是在术中或术后出现无法解释的低血压或休克，液体负荷无效，应考虑此症的可能，并给予紧急治疗。方法包括输液，氢化可的松琥珀酸盐100~150mg或甲泼尼龙20~40mg，继之氢化可的松琥珀酸盐30~50mg/8h，并酌情给予加强心肌收缩力的药物，防止低糖血症，纠正电解质紊乱。围术期肾上腺功能不全的实验室检查包括ACTH激发试验、胰岛素耐受试验和甲吡酮试验。由于不能快速获取试验结果，且上述试验存在着一定的假阳性或假阴性结果，故仅作为临床用药参考。2、PONV的防治预防PONV的措施包括评估危险因素并据此选择合适的抗呕吐药，选择适宜的麻醉方法，避免术中出现缺血、缺氧和容量不足。为最大程度地减少围手术期恶心呕吐的发生，应对有危险因素的患者预防用药。地塞米松发挥作用需一段时间，预防用药应在麻醉前12h或麻醉诱导时静注地塞米松5~8mg。甲泼尼龙40mg与地塞米松8mg抗呕吐效果相仿，但起效快，可在麻醉诱导时或术毕时给予。如预防用药后仍发生恶心呕吐，可根据《围手术期恶心呕吐防止指南》合并使用5-HT3拮抗药或氟哌利多等也可考虑复合二线药物如P物质抑制阿瑞匹坦或高选择性5-HT3抑制剂帕洛司琼。3、抑制气道高反应性GCs抑制气道高反应性的机制是抑制炎性因子的释放和炎性细胞的迁移、活化，减轻黏膜水肿和毛细血管渗漏，快速降低细胞的抑制β2肾上腺素受体敏感性。诱发气道高反应性的因素为：近期有上呼吸道感染，哮喘或慢性阻塞性肺疾病史，浅麻醉下气管插管或拔管，术前使用β2肾上腺素受体抑制剂等。支气管痉挛的临床特征是持续性气流受限，伴有气道和肺对有害颗粒和气体所致的炎性反应增强。有哮喘病史者继续给予内科治疗（如使用β2受体激动剂、白三烯抑制剂、GCs）。急性或重症需尽早大剂量静脉给予甲泼尼龙40~200mg，术中可静脉注射氨茶碱（负荷量为5~6mg/kg）。吸入麻醉药氟烷、安氟醚、异氟醚、七氟醚有剂量依赖的支气管扩张作用。喉头水肿常见于浅麻醉下气管插管或反复气管插管损伤以及气管导管过粗、长时间留置气管导管、采用俯卧位手术等情况。小儿尤其是婴幼儿上呼吸道口径小，更易因水肿而发生气道狭窄，需紧急处理。通常气道梗阻发生在气管导管拔出后8h之内。对有危险因素的患者，在拔管前12h给予甲泼尼龙20mg/kg，并在12h内每4小时重复一次上述剂量，有助于减轻喉头水肿。对已发生喉头水肿的患者，除继续使用短程（≤3~5d）大剂量（30~40mg/kg）甲泼尼龙，同时应密切观注气道通畅情况，必要时气管切开。4、辅助镇痛治疗目前无证据表明GCs可直接抑制手术创伤导致的急性疼痛。GCs的减轻水肿和消炎作用，对术后水肿压迫神经有缓解作用。在关节、四肢手术局麻药罗哌卡因或布比卡因中加入5~10mg地塞米松或甲泼尼龙40mg，甚至可有1~2d的局部镇痛作用，也可减轻运动阻滞增强镇痛效能，减少阿片类药物的应用，是在日间手术中提倡的局麻方法。不同制剂的GCs可用于肌肉、软组织、腱鞘周围、关节腔内、关节周围注射，但任何剂型的GCs都可能有脊髓的毒性或潜在毒性，加上保存剂内可能有颗粒物质，不推荐用于蛛网膜下腔镇痛。硬膜外用药应选择制剂内无颗粒、无脊神经或局部血管刺激性的制剂如甲泼尼龙40mg、地塞米松5~10mg或倍他米松2ml。硬膜外或蛛网膜下腔使用GCs的不良反应包括脑出血、脑膜炎、脊髓圆锥综合症和感觉异常等。5、过敏反应的治疗GCs预防围术期过敏反应，包括预防输血过敏反应，其临床获益尚未证实。GCs起效较慢，在严重过敏反应和过敏性休克时不作为首选的抢救措施，但可作为肾上腺素和目标导向的液体治疗补充。冲击剂量的GCs宜及早给予，如甲泼尼龙10~20mg/kg·-1·d-1，分4次用药，也可使用等效剂量的氢化可的松。6、脓毒血症和脓毒性休克GCs不提高脓毒症患者的生存率，甚至增加其死亡率，不推荐使用大剂量GCs但对病情严重的患者短时间使用小剂GCs（甲泼尼龙40~80mg/24h或地塞米松5~15mg/24h）有可能减轻病情或缓解症状。脓毒症和脓毒性休克的患者可能存在隐匿性GCs分泌不足，在适当补液和应用血管活性药物后血压仍不稳定，应考虑静脉补给GCs。在脓毒症患者，氢化可的松和甲泼尼龙的疗效优于地塞米松，当不需要血管活性药物时，应考虑停用GCs治疗。7、防治脑水肿GCs可减轻脑毛细血管通透性，抑制抗利尿激素的分泌，增加肾血流量使肾小球滤过率增加，主要用于血管源性脑水肿，减轻脑水肿程度和缓解颅内高压症状，减缓脑水肿的发展。一般首剂采用大剂量甲泼尼龙30mg/kg，之后以低剂量（20~40mg/24h）维持3~5d后停药。8、器官移植手术GCs是减低肾、心、肺、肝等器官移植时急性排斥反应的一线药物，常用甲泼尼龙500mg在供体器官移植血管再通前半小时内给药。9、骨科手术•动物实验证明，在急性神经损伤8h之内或脊髓手术中，静脉滴注甲泼尼龙30~40mg/kg30min以上，可有效抑制过氧化反应并改善神经功能，预防性用药也是骨科手术的常规做法。10、其他GCs抗炎和抑制缺血-再灌注损伤反应的作用，也用于体外循环大手术和成人呼吸窘迫综合症的治疗等，但还缺乏循证医学的证据。麻醉医师应依据病情，权衡利弊，并和外科医师探讨，决定是否用药。五、GCs的不良反应及禁忌症为避免GCs的不良反应产生，急性疾病主张短期用药，并尽量使用作用时间较短的药物，只在慢性疾病才长期用药。一般而言，GCs所有的不良反应均是时间和剂量依赖的。1、长期使用GCs的不良反应诱发和加重感染（尤其是结核菌感染）、引起消化道出血或穿孔、增高血糖、导致高脂血症、高血压、骨质疏松、出血倾向，加重甲状腺功能低下患者的病情以及医源性肾上腺皮质功能亢进。2、长期用药后的停药反应长期用药者减药过快或突然停药，引起肾上腺功能不全或危象，表现为恶心、呕吐、乏力、低血压和休克等，需及时抢救。长期使用GCs的患者可能对GCs产生依赖性，突然停药或减量过快可导致原发病复发或恶化，常需加大GCs剂量，待稳定后再逐步减量。3、危险因素和禁忌证严重的精神疾病和癫痫，活动性消化性溃疡，新近胃肠吻合术，角膜溃疡，肾上腺皮质功能亢进，严重糖尿病，孕妇，真菌感染、结核菌感染等情况应视为禁忌或相对禁忌证。如病情危急又有应用指征时，麻醉科医师应与相关科室的医师共同讨论是否需要使用GCs。综上所述，GCs的用药原则是急性疾病使用短效或中效药，疾病慢性期才使用长效药。尽量短疗程、低剂量、不制动。激素使用超过5~7d的患者应注意HPA轴