5-4人卫版预防医学

Analyticalepidemiology第三节分析流行病学方法病例对照研究分级要求：•掌握：病例对照研究的概念、特点和用途；病例对照研究资料的描述，成组比较法资料的分析，1∶1配对资料的分析；样本量的决定因素。•熟悉：例对照研究的优缺点；研究对象的选择（病例的选择；对照的选择）。•了解：病例和对照研究的设计和实施过程，研究因素的选择和资料的收集。病例对照研究（case-controlstudy）亦称回顾性研究。是选择患有和未患有某特定疾病的人群分别作为病例组和对照组，调查两组人群过去暴露于某种或某些可疑危险因素的比例，判断该暴露因素是否与该疾病有关联及其关联程度大小的一种观察性研究方法。病例对照研究的概念人群病例组对照组暴露未暴露暴露未暴露acdba/(a+c)b/(b+d)人群病例组对照组暴露未暴露暴露未暴露acdba/(a+c)b/(b+d)特点属于观察性研究方法设立对照观察方向由“果”至“因”难以证实因果关系项目队列研究病例对照研究时间顺序发病前开始在疾病发生后进行分组标志按暴露与否分组按发病与否分组资料获得方式暴露由研究者记录暴露由回顾获得因果顺序由因找果由果推因两种分析性研究方法特点比较暴露（exposure)亦称暴露因素，是指研究对象接触过某些因素或具备某些特征，或处于某种状态。这些因素、特征或状态即为暴露因素。流行病学研究中暴露通常用来代表一切可能与疾病危险性有关的、研究者感兴趣的因素。用途提出病因线索初步检验病因假设评价防制策略和措施的效果少吃水果和蔬菜肥胖不运动病例对照研究的种类（一）非匹配病例对照研究（二）病例对照研究？匹配匹配（matching）配比是以对结果有干扰作用的某些因素或特征作为匹配因素,使对照组与病例组在匹配因素上保持相同的一种限制方法。匹配因素：指那些对结果有干扰作用的研究因素以外的因素或特征。性别、年龄通常为匹配因素，其次为种族、社会经济水平等。目的：消除匹配因素的（干扰）作用，增强与病例的可比性；提高研究效率。匹配方法频数匹配：要求对照组和病例组在匹配因素的比例上相同。个体匹配：病例与对照以个体为单位进行匹配。匹配应注意的问题根据研究目的慎重选择匹配因素；可疑病因不能作为匹配因素；可按1:1、1:2、1:4匹配；防止匹配过度。•匹配过度：是将一些被研究因素或因果链的中间变量，或者将一些不必匹配的因素作为匹配因素而造成的。1．巢式病例对照研究（nestedcasecontrolstudy）按队列研究的方式进行，收集每个队列成员的暴露信息及有关混杂因素，确定随访期内发生的病例作为病例组，对照来自同一队列，然后进行病例对照研究。研究进展暴露未暴露随访随访病例组对照组巢式病例对照研究示意图未发病未发病发病发病2．病例-队列研究（case-cohortstudy）又称病例参比式研究（case-basereferencestudy）研究开始时在队列中随机选取一组样本作为对照，观察结束时，队列中出现被研究疾病的所有病例作为病例组，与上述随机对照组进行比较。可以同时研究几种疾病，不同的疾病有不同的病例组，对照组是同一组随机样本。研究进展cohort子队列随访未发病发病2发病3发病1病例-队列研究示意图病例组对照组3.单纯病例研究(caseonlystudy)4.病例交叉研究(case-crossoverdesign)5.病例-时间-对照设计(case-time-controldesign)研究进展实例年轻女性阴道腺癌与母亲妊娠期服用己烯雌酚的关系己烯雌酚阴道腺癌实例•背景资料：研究者：美国波士顿Vincent纪念医院的妇产科医师Herbst。病例：1966～1969年该院诊断的7例15～22岁女性阴道腺癌病例。年轻女性阴道腺癌与母亲妊娠期服用己烯雌酚的关系实例①病种罕见：阴道癌只占女性生殖系统癌症的2%，腺癌又只占阴道癌的5%～10%②时间和地点分布异常集中：1930～1965年Massachusetts总医院和一个州立医院仅有2例阴道腺癌③年龄分布异常：阴道腺癌多发生在50岁以上妇女中，过去的2例都大于25岁。分布特点：实例病因假设：该地区可能有某种（些）因素与阴道腺癌的异常发病有关。•作者认为母亲妊娠早期持续使用己烯雌酚，显著地增加了其女儿青春期发生阴道腺癌的危险性。•根据这一研究结果，又鉴于阴道腺癌的严重性，美国食品与药物管理局（FDA）撤消了怀孕妇女使用己烯雌酚的批准书。结论病例的选择考虑的问题•应符合统一的、明确且可靠的诊断标准。•最好是新发生的（新诊断的）病例。•病例应该具有代表性•必须具有暴露于调查因素的可能性。•对病例某些特征加以限制，排除因年龄太大或其它原因而无法清楚回答问题者。病例的选择病例的来源新发病例现患病例死亡病例病例的类型医院住院或门诊病例社区人群的病例对照的选择采用与病例相同的诊断标准明确排除的非患者，并且人口学特征和其它外部特征与病例相同。侯选对象必须来自产生病例的总体对照不应该患有与研究因素有关的其他疾病病例来源有限、对照容易获得时，对照数可大于病例数。考虑的问题与病例同一地区的人群中具有代表性的非病例。医院中患有其他疾病的病人。病例的亲属、邻居、同事、同学。同时选择两种对照。对照的选择来源样本含量的估计研究因素在对照组暴露率（p0），在病例组的暴露率（p1）相对危险度（RR）的估计值（OR）检验水准（α）检验效能（1-β）有关参数样本含量估计？计算公式2012)/()(2ppUUqpnpqpppRRpRRpp1),(5.0,)1(1/01001pqpppRRpRRpp1),(5.0,)1(1/01001资料的整理和分析资料的整理均衡性检验描述研究对象的一般特征统计描述原始资料的核查原始资料的分组、归纳统计推断和分析成组设计资料的分析1:1配比资料的分析暴露史或特征病例对照合计有aba+b=n1无合计cdc+d=n2a+c=m1b+d=m2a+b+c+d=N成组设计资料的分析假设检验适用条件？暴露史或特征病例对照合计有aba+b=n1无合计cdc+d=n2a+c=m1b+d=m2a+b+c+d=N成组设计资料的分析关联强度OR的可信限吸烟与肺癌的成组病例对照研究吸烟史肺癌病人对照合计有688（a）650（b）1338（a+b）无21（c）59（d）80（c+d）合计709（a+c）709（b+d）1418（N）例题13.197097098013381418)2165059688(22OR＝ad/bc＝688×59/（650×21）＝2.97说明吸烟者发生肺癌的危险度是非吸烟者的2.97倍。OR值的95％可信限：病例组合计+－对照组+aba+b－cdc+d合计a+cb+dN1:1配对资料分析假设检验-22()bcχbc=+cORb=()--22(1)40＜bcχbcbc=++关联强度b+c≥40病例组合计+－对照组+aba+b－cdc+d合计a+cb+dN1:1配对资料分析OR的可信限2(1/),αuχLUOROROR±=除适用于一般疾病外，对于罕见疾病的病因研究，常常是唯一可行的方法。所需样本较小，容易组织，节省人力、物力。一次调查可研究一种疾病和多种因素之间的关系，既可以检验危险因素的假设，也可以广泛探索提出病因假设。研究周期短，可以较快获得结果。在某些情况下，还可以对治疗措施的疗效与副作用作出初步评价。病例对照研究的优点不适于研究人群中暴露比例很低的因素暴露与疾病的时间先后常难以判断容易产生选择偏倚难以避免回忆偏倚混杂因素的影响较难控制不能计算发病率、死亡率和RR病例对照研究的缺点病例对照研究小结1.病例对照研究是分析流行病学最基本、最重要的研究类型之一回顾性从果查因的研究方法，是在疾病发生之后去追溯假定的病因因素2.病例对照研究的四大要素人群、对照、病例和暴露明确产生病例的人群，从中正确地挑选对照，并正确地收集暴露资料是病例对照研究的精髓病例对照研究小结3.选择病例原则符合病例的定义，就应当收入病例组，不受其暴露状态的影响，避免产生选择偏倚,最好选择新病例。4.正确地选择对照是病例对照研究成败的关键。病例的来源决定了对照的来源可比性比代表性更重要病例对照研究小结5.基本分析方法是比较两组暴露比例，计算暴露优势比，估计暴露因素与疾病的关联强度。6.病例对照研究的主要偏倚：选择偏倚信息偏倚混杂偏倚测试题1.在病例对照研究中，下列哪种研究对象代表性最好：一个医院所有已诊断的病例，同一医院内患其他病的病人多个医院或门诊部的病例，多个医院或门诊部诊断的其他病例多个医院或门诊部的病例，病例所在同一街道或住宅区中的健康人社区中所有新诊断的病例，在社区与病例具有可比性的非该病病例或健康者多个医院或门诊部的病例，在社区中随机抽样的非病例E.D.B.C.××××√A.2.在一项病例对照研究中，计算出某研究因素OR值95％的可信区间为0.5～1.39，那么该研究因素可能为：危险因素保护因素混杂因素无关因素以上均不是A.B.E.D.C.测试题××××√1.病例对照研究的特点有哪些？2.病例对照对象选择应注意哪些问题？思考题