脑梗死-护理查房

脑梗死一般资料基本信息床号：06床姓名：孙光才性别：男性年龄：79岁入院时间：2016.7.23诊断：脑梗死查房内容病史介绍入院查体诊疗计划辅助检查护理问题及措施护理评价出院指导病史介绍患者因“突发左侧肢体无力1周，加重伴咳嗽、咳痰3+天”，患者入院前1周，无明显诱因突然出现左侧肢体无力，左上肢持物不稳，在搀扶下可行走，行走时拖拽左下肢，3+天前受凉后肢体无力明显加重，双下肢无力，不能站立，左上肢上抬受限，伴咳嗽、咳白色泡沫样痰液，不易咳出，伴畏寒、发热，体温最高达39℃，在“中医院输液治疗”后无明显好转，今为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“脑梗死”于2015-7-2316:48收住我科，患病来精神差，食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。发现“高血压病”10+年，最高收缩压180mmHg，长期口服“药物”降压，具体不详，。病史介绍既往史：有高血压及糖尿病病史，治疗后好转；，具体不详；否认药物及食物过敏史。个人史：生于合肥市，长期居住合肥市，无吸烟，无饮酒。婚育史：已婚，适龄结婚，后离异。育有1子，具体不详。家族史:家族中无类似病史。无遗传病及传染病家族史。病史介绍脑梗死(右侧大脑半球)肺部感染高血压病3级极高危左侧颈内动脉粥样斑块形成Ⅱ型糖尿病入院查体T:38.1℃P:78次/分R:19次/分BP:133/77mmHg主要体征：意识清楚，言语欠清，反应稍迟钝，对答切题，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反射灵敏，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，四肢肌张力不高，左侧上肢肌力3级，下肢肌力1级，右侧上肢肌力5级，下肢肌力2级，左侧痛觉减退，双侧病理征阳性。双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。诊疗计划完善相关辅助检查老年科护理常规一级护理盐低脂饮食吸氧营养神经，改善循环，抗感染，抑酸护胃止咳，予以针灸推拿等康复治疗。辅助检查头颅CT（2016.7.28本院）示：1、双侧基底节区、右侧侧脑室旁及右侧丘脑腔隙性脑梗死，部分陈旧。知识拓展脑梗死的定义脑梗死的病因脑梗死的临床表现脑梗死的定义脑梗死(cerebralinfarction，CI)又称缺血性脑卒中(cerebralischemicstroke，CIS)，是指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化，约占全部脑卒中的70-80%。它的临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等。脑梗死的病因脑血栓形成的病因基础主要为动脉粥样硬化，脑梗死风险中的90%可归咎于10个简单的危险因素，它们依次是高血压病、高血脂、糖尿病、心脏疾病、饮食不当、缺乏体育锻炼、过量饮酒、吸烟、腰臀比过大、过度的精神精神压力及抑郁，需要指出的是，以上大多数危险因素都是可以控制的。脑血栓形成是脑梗死最常见的类型。0血管壁本身的病变最常见的是动脉粥样硬化，且常常伴有高血压、高脂血症、糖尿病、脑动脉炎症如：结核、梅毒、结缔组织病等，此外，先天性血管畸形、血管壁发育不良也可引起脑梗死，由于动脉粥样硬化好发于大血管的分叉处和弯曲处，故脑血栓形成的好发部位为颈动脉的起始部和虹吸部，大脑中动脉起始部，椎动脉及基底层中下段等。形成血栓的机理心、血管内膜损伤⑴内膜受到损伤时，内皮细胞发生变性、坏死脱落，内皮下的胶原纤维裸露，从而激活内源性凝血系统的Ⅻ因子，内源性凝血系统被激活，损伤的内膜可以释放组织凝血因子，激活外源性凝血系统，受损伤的内膜变粗糙，使血小板易于聚集，主要黏附于裸露的胶原纤维上。（高血压、高血脂、糖尿病、脑动脉炎。血流改变血流变慢和血流产生漩涡等。血液性质改变主要是指血液凝固性增高，见于血小板和凝血因子增多。如在严重创伤、产后及大手术后。临床表现脑梗死发病起病急，多在休息或睡眠中发病，其临床症状在发病后数小时或1-2天达到高峰。(1)主观症状：头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、运动性和(或)感觉性失语，甚至昏迷。(2)脑神经症状：双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。(3)躯体症状：肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。辅助检查1.脑CT：脑梗死主要表现为（病灶的低密度影）脑梗死重要的特征性表现，此征象可能系脑组织缺血性水肿所致。2.脑MRI检查：能较早期发现脑梗死，特别是脑干和小脑的病灶。3.DSA、MRA、CTA、经颅多普勒超声检查：此4项检查的主要目的是寻找脑血管病的血管方面的病因。鉴别脑梗死与脑出血护理诊断及措施护理诊断1.有窒息的危险—与肺部感染、分泌物多、痰液粘稠、不能有效咳嗽有关2.躯体移动障碍—脑缺血、缺氧导致运动功能受损有关3.体温升高—与感染有关4.焦虑/抑郁—与偏瘫、缺乏社会支持、担心预后及用药费用有关5.知识缺乏—缺乏疾病、药物及护理等相关知识有关6.有失用综合征的危险—与偏瘫所致长期卧床有关7.潜在并发症：泌尿系统感染、深静脉血栓形成、肢体挛缩、颅内压增高等护理措施1.体位：病人采取平卧位增加脑组织的血液供应，禁用冰袋等冷敷头部。2.病情观察：严密监测生命体征，观察神志瞳孔变化情况，观察患者肌力、张力的恢复情况，观察患者皮肤情况。3.饮食的护理：给予低盐低脂低糖饮食或半流质饮食，清淡易消化富有营养。4.生活护理：完成晨晚间护理，保证病人每日至少床上擦浴2次，擦浴时关好门窗，保护隐私。保持呼吸道通畅：床旁备吸引装置，及时清除口腔分泌物，进食时采取端坐卧位或半卧位。高热的护理：＞38°时降温、用药、观察体温、营养与水分的补充、皮肤的护理及记录。会阴部的护理：使用柔软、棉质干净的尿布，有尿液后及时更换并且用温水清洗会阴，保持局部清洁干燥。防止跌倒/坠床：挂警示牌，安全设施必须加床档保护，加强对患者、家属、护工的反复或案例宣教、严格交接、做好预防工作。肺部感染的护理密切观察呼吸、氧饱和度情况及痰鸣音保持呼吸道通畅：必要时吸痰湿化呼吸道：雾化吸入、多饮水、病室温湿度翻身、拍背、震动排痰吸氧晨间的咳嗽、自主排痰健康宣教心理护理特点：震惊→否定→低落悲观→依赖→接受、配合对策：建立优良的环境，使患者心情舒畅，取得患者的信任，想患者及家属介绍疾病的相关知识，了解疾病病程及预后，重视患者的主诉鼓励其表达自身感受、耐心解答患者的疑问，指导家属对患者的照顾，使患者感到来自家庭的支持关心及安慰病人增强自信心。用药护理功能主治：抑制血小板聚集；中风二级预防；降低短暂性脑缺血(TIA)及其继发脑卒中的风险等用法用量：饭后温水服用，不可空腹服用。每日一片，急性脑梗死100~300mg观察及注意事项：胃肠道反应如：恶心、呕吐、便血情况，观察皮肤有无出血情况，观察有无过敏反应长期服用定期查肝肾功。慎用：老年患者肾功能下降。告知：出现不良反应，应及时就诊。适应症：高血压用法用量：每日一片80mg（6-7am）不良反应：头痛、头晕、病毒感染、上呼吸道感染、咳嗽、腹泻等。护理指导：体位性低血压防跌倒/坠床，按时用药，勿自行停药，乱用药。用药护理适应症：高血脂、动脉板块形成用法用量：每晚一片20mg不良反应：胃肠道不适，头痛、皮疹、头晕、视觉模糊等。护理指导：低盐低脂饮食，根据病情运动。良肢位的摆放三分治疗，七分护理1.定时减压：至少每2小时翻身，一定要保持有效的翻身。6.健康教育：对患者及家属、护工进行压疮健康知识的宣教，让他们了解皮肤损害的原因和危险性，讲解预防措施。护理评价1.住院期间未发生窒息及误吸2.能自行咳嗽、咳痰感染较前好转3.体温恢复正常4.压疮好转5掌握移动躯体的正确方法，在帮助下可进行活动6.爱的需要得到满足，焦虑得到改善，情绪稳定，积极配合7.肢体功能较前有所好转8.病人或家属解疾病、药物及护理等相关知识配合采取相关治疗措施9.病人未发生并发症出院指导启动脑卒中二级预防公众教育提出5S1.突然面瘫，上下肢无力，尤其在一侧2.突然语言，意识或理解障碍3.突然头晕平衡障碍，行走困难4.突然单眼或双眼失明5.突然未曾经历过的剧烈头痛公众对早期卒中的预警信号不了解时间就是大脑Timeisbrain卒中和创伤一样需要紧急救治脑卒中二级预防1.合理使用抗高血压药物：高血压是动脉硬化的第一危险因素。高血压可加快加重动脉硬化发展的速度和程度，血压越高发生脑卒中或复发脑卒中的机会越大，有效降压治疗可预防心脑血管病的复发。一般来说血压应控制在140/90mmHg以下，糖尿病患者的血压应控制在130/80mmHg以下。2.服用抗血小板药物：例如阿司匹林等药物，能够抗血小板凝集和释放，改善前列腺素与血栓素A2的平衡，预防血栓形成，从临床上看，每天常规服用能够防止脑卒中的复发。3.服用调节血脂药物：血脂异常使得血液粘稠，血流缓慢，供应脑的血液量减少，另一方损伤血管内皮，沉积在血管壁形成粥样硬化斑块，直接导致心脑血管疾病的发生和发展。已患脑卒中者低密度脂蛋白胆固醇应控制在2.59mmol/L以下或者使降幅达到30%-40%。脑卒中二级预防5.戒烟限酒：香烟中含三千多种有害物质，烟中的尼古丁吸入人体内，能刺激植物神经，使血管痉挛，血压升高，酒精过量亦可使心跳加快，血压升高，血中胆固醇增加，从而加速动脉硬化。6.积极运动：适当的锻炼可增加脂肪消耗、减少体内胆固醇沉积，增加循环功能、调整血脂和降低血压、减少血栓均有益处，是防治脑卒中的积极措施。但不宜做剧烈运动，7.合理饮食，多食黑木耳、芹菜、韭菜、大蒜、深海鱼油等保持，吃清淡少盐膳食，把食盐量控制在每天6克左右一家人，一条心，一股劲团结就是力量加油！谢谢！