品管圈研讨会---效果确认、标准化、检讨与改进

品管圈---效果确认、标准化、检讨与改进南京鼓楼医院周科峰，副主任医师1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果品管圈效果确认有形效果与无形效果单独效果和总体效果单独效果是指每一个对策的实施结果总体效果是根据已实施改善对策的数据，使用品管工具用统计数据来判断的结果步骤：确认对象—有形效果—无形效果—效果不佳效果确认有形成果：改善后查检表改善前中后数据目标达成率、进步率改善前后柏拉图对比改善前后流程图等等可以计算效益自己独特的东西无形成果：计算表与雷达图共性“改善后的查验表”与现状把握阶段用的查验表是一致的项目改善前对策一实施后对策二实施后对策三实施后（改善后）目标值检查时间1.1-2.153.10-3.243.25-4.94.11-5.6资料来源医学影像科PACS系统病例数2009092200图像优良率60%70%83.70%88.50%90.42%目标达成率、进步率目标达成率=[(改善后数据-改善前数据)÷（目标设定值-改善前数据）]×100%进步率=[(改善后数据-改善前数据)÷改善前数据]×100%目标达成率：100%10%，大于150%或小于80%目标达成率过高或过低达成率过高信心不足目标值太低达成率过低高估了可以改善的程度-圈能力解析不够—真因没有找出来对策拟定不够—无法解决问题实施—无法彻底实施新入科医师开具医嘱错误率改善后查检表项目频次累计频次缺陷百分比累计百分比0.0%开具医嘱的剂量错误4428.6%28.6%开具医嘱的频次错误4828.6%57.1%开具医嘱的时间错误21014.3%71.4%用药适应症错误21214.3%85.7%患者选择错误1137.1%92.9%上级医师审核错误1147.1%100.0%护士核对错误0140.0%100.0%进步率82.5%改善前、后柏拉图示范改善后查检表示范改善前中后数据示范达成率、进步率计算示范改用五官科的改善前后柏拉图进步率47.5%开具医嘱操作流程医嘱培训流程成组医嘱模板医嘱日志本效果确认——有形成果优良率提高28.5%经济效益：2000例/年*28.5%*500元/例=28.5万/年社会效益：提高了570例/年的诊断信心及正确率，避免的医疗纠纷效果确认—经济效益分析成本：果汁100ml*2元*2000例/年=4000元/年对比剂：120元/15*2000例/年=1.6万/年共计花费2万/年评价项目是偶数比较好！项目改善前改善后活动成长总分平均总分平均QCC手法49.86.371.28.92.6团队精神71.28.976.89.60.7脑力开发56.87.172.89.12沟通协调688.577.69.71.2活动信心607.5769.52责任荣誉68.88.6769.81.2效果确认——无形成果标准化对策有效-----维持成效-----标准化标准化作业程序（教育与训练，了解与遵守，落实）持续监控，转化成日常管理的项目，以防范问题再度发生，为其它单位或部门参考标准化的二个环节与不同层面两个环节标准化效果维持不同层面科室层面医院层面不是所有的有形成果都适宜进行标准化！可以进行标准化的工作包括：维持与实施后有效的对策需要明确强调的环节同样手续方法、流程，由多数人不断重复并已形成常规操作的内容标准化与效果确认步骤占整个QQC活动的20%时间标准化表单编号---各部分详细规则抬头码：公司简写，用大写英文表示文件阶层码：用大写英文表示，其中，一级文件质量手册用QM表示，二级文件程序文件用QP表示，三级作业文件等三级文件用QW表示，四级表单用QR表示，外来文件用ED表示。文件类别码：代表文件所属过程，为管理规范，用一位阿拉伯数字表示。特规定为文件类别码与ISO9001各个大点相对应：代码......表示过程......标准4......与体系策划、文件、记录管理相关的......质量管理体系5......与管理职责、质量目标、管理评审相关......管理职责6......与资源管理相关......资源管理7......与产品实现过程相关......产品实现8......与产品、过程测量和监视、持续改进有关......测量、分析与改进文件序列码：为两位阿拉伯数字，本部分，从01开始，直到99，在实际编写中，尽量与标准条文小点对应，比如：在第5部分，用01来表示质量目标，用02来表示管理评审等等。文件版本码：表明文件的版本，用一位大写英文字母和一位阿拉伯数字组成，如：A/0。GLYY/QM/401-A/0标准化范例类别□√流程改善□提升质量□临床路径名称新入科医师开具医嘱操作流程编号：GLYY/QW/701-A/0主办部门：医务处一、目的：完善新入科医师开具医嘱的操作流程，使其严谨、完整、便于统一管理学习，保证开具医嘱的准确性，避免差错。二、适用范围：全院临床科室三、标准化新入科医师开具医嘱流程：（一）操作流程（如下图）（二）内容：1、书面记录医嘱：上级医师在查房时产生下达的医嘱，需及时、准确的在医嘱日志本上记录下来，不可简单默记心中，防止在录入医嘱时遗忘产生差错。2、录入医嘱时先从模板中选择，尽量减少自行录入，减少录入错误四、注意事项：1、要求书面记录上级医师查房时下达的医嘱；2、尽可能多的使用医嘱模板，减少差错；3、保存前需仔细检查可对后方可发送。五、附则：1、实施日期：2015年9月1日2、修订依据若医师医嘱日志本有变动，则本标准随时修正修订次数：1次核定景抗震审核吴超主办人周萍修订日期：2015-06-20制定日期：2015-07-01类别√流程改善□提升质量□临床路径名称新入科医师医嘱培训流程编号：编号：GLYYYERK/QW/701-A/0主办部门：耳鼻咽喉头颈外科一、目的：完善新入科医师开具医嘱的操作流程，使其严谨、完整、便于统一管理学习，保证开具医嘱的准确性，避免差错。二、适用范围：新入科医师三、标准化新入科医师开具医嘱流程：（一）操作流程（如下图）（二）内容：1、新入科研究生实习医师理论培训要重点培训耳鼻咽喉科常见疾病的诊疗常规、成组医嘱模板内容，为期三天。新进科住院医师和进修医师理论培训主要培训成组医嘱模板内容，为期一天。2、专人指导开具医嘱包括：开具医嘱的操作流程、成组医嘱模板的操作步骤和方法。四、注意事项：新入科医师必须经过医嘱培训合格方可进入临床，在上级医师的授权下开具医嘱。五、附则：1、实施日期：2015年9月1日2、修订依据若医师医嘱培训流程有变动，则本标准随时修正修订次数：3次核定高下审核景抗震主办人陆玲修订日期：2015-06-20制定日期：2015-08-01标准化范例类别□流程改善√提升质量□临床路径名称临床医师医嘱日志本编号：GLYYYEBK/QW/702-A/0主办部门：耳鼻咽喉头颈外科一、目的：设计、印刷并统一发放“临床医师医嘱日志本”，督促新入科医师养成将上级医师口头下达的医嘱及时书面化记录的习惯，避免漏记、错记医嘱的产生，保证录入医嘱的准确性。二、适用范围：全科医师三、临床医师医嘱日志本1、封面2、扉页：医师姓名、起止日期3、医嘱制度及新入科医师培训流程4、医嘱日志正文5、阶段小结四、注意事项：1、新入科医师在入科进行医嘱制度培训前统一至住院总医师处领取临床医师医嘱日志本；2、要求字迹清楚，及时记录上级医师口头下达的医嘱，内容准确、客观；3、在每日早晚查房过程中，本组上级医师需不断对医嘱日志本的使用情况进行督查；4、医师需每月定期对医嘱日志本的使用情况进行小结，并对发现的问题及时整改。五、附则：1、实施日期：2015年7月1日2、修订依据若医师医嘱培训流程有变动，则本标准随时修正修订次数：3次核定高下审核景抗震主办人陆玲修订日期：2015-06-20制定日期：2015-09-01标准化范例标准化--扫描参数不适宜标准化而进行标准化改善措施--改善手术室陌生的环境，以减少患儿对陌生环境的焦虑，从而增加手术配合度。类似的活动流程、改善措施是不适宜进行标准化的。标准化中存在用语模糊检讨与改进检讨与改进是对品管圈实施整个过程进行全盘的反省与评价，并运用PDCA进行持续改进与提高每一圈活动结束后，应以品管圈活动步骤为基础，讨论每个步骤实施时的优点、存在的缺点，总结心得与感受，以此才可作为下次活动的参考需要列出本次品管圈活动结束后的“残留问题”，以便后续持续追踪改善应品管圈活动而言，此环节即为PDCA的A部分该步骤占QCC整个活动的10%时间活动项目优点缺点或今后的努力方向主题选定凸显临床重点问题易忽略次要问题活动计划拟定基本上可以依计划拟定的进度进行拟定时没有考虑到圈员的能力，以至于有些步骤不会做，而延长时间现况把握收集数据时与全体护士合作愉快收集数据没有考虑到人力工作量问题，使圈员们为了收集数据而延迟下班时间目标设定根据圈员的能力设定目标明确员共同努力，实现目标，希望第二圈有更高的挑战解析能要全面考虑到开具医嘱的各个环节，并能很好的运用品管圈手法发生开错医嘱的主观与客观因素众多，认识不足，没有进一步真因验证。要加强分析问题，解析问题的能力对策拟订群策群力，对策的针对性强还需进一步拓展思维对策实施与检讨实施对策时得到全体医师积极的配合，能确实掌握实施的要点实施对策的时间有些长效果确认根据数据的显示，目标达成希望继续努力，并维持现状标准化标准化模式运用到实际中严格执行所制定的标准，将流程推行至全院各个科室圈会运作情形圈员都利用自己休息时间积极参加圈会每次圈会的时间太长，圈会形式不够多样遗留问题尽管规定了新入科医师开具医嘱的标准化流程，但上级医师的监督尚不到位，希望今后能有所改进示范活动项目优点缺点或今后的努力方向主题选定重点解决临床突出问题有多个问题需要逐个解决活动计划拟定基本上可以依计划拟定的进度进行时间有点紧，大家加班加点现况把握回顾性分析比较方便工作量较大，有时候对标准判定有冲突，需要两人同时在场讨论目标设定根据圈员的能力设定目标适中达成预订目标，以后可以提高难度解析能要较全面分析原因，并使用各种品管圈手法原因众多，还可以进一步细分，更具体，提高解析问题的能力对策拟订对策的针对性强还可以进一步拓展对策实施与检讨实施对策时可行性较强，各圈员能积极配合，有些是创新实施对策的时间较长效果确认根据查检表，效果明确需要努力维持标准化标准化模式运用到实际中制定标准尚粗糙，需要继续完善圈会运作情形圈员都利用自己休息时间积极参加圈会每次圈会的次数较多，圈会形式单调检讨与改进下期活动主题下期主题选定主题评价题目上级重视30.0%重要性24.1%迫切性24.5%圈能力21.4%总分顺序拟定提高脊柱外科摄片图像合格率11.16.9896.1258.77432.9885提高临床科室对放射科满意度11.77.9537.1056.63433.3923提高胶片中肺小结节显示率6.98.4358.5757.91831.8288提高放射科投诉处理及时性9.38.4358.0857.4933.314提高急诊发报告的准时率9.99.39910.5356.20636.042提高诊断报告符合率14.19.3998.5757.91839.9921降低登记处取报告的差错率8.18.9176.6158.34631.9787减少CT技师每天工作时间7.511.3278.5755.3532.7526