扩张型心肌病

中国扩张型心肌病诊断和治疗指南四个核心问题1.指南撰写的总体原则2.DCM的定义与病因分类3.DCM的生物标记物与病因诊断4.DCM的治疗原则与方法定义DCM是一种异质性心肌病,以心室扩大和心肌收缩功能降低为特征,发病时除外高血压心脏瓣膜病、先天性心脏病或缺血性心脏病等病因分类伴随着分子遗传学的发展，新的分类方案基于遗传学将心肌病分为2组：原发性和继发性病因分类原发性DCM：1.家族性DCM：约60%FDCM患者显示与DCM相关的60个基因之一的遗传学改变，其主要方式为常染色体显性遗传。2.获得性DCM：指遗传易感与环境因素共同作用引起的DCM病因分类3.特发性DCM：原因不明，需要排除全身性疾病，据文献报道约占DCM的约50%，基于国内基层医院诊断条件限制，建议保留此诊断类型病因分类继发性DCM：指全身性系统性疾病累及心肌，心肌病变仅是系统性疾病的一部分生物标记物DCM病因诊断的生物标记物包括：1.遗传标记物2.免疫标记物生物标记物遗传标记物：二代测序技术是近年出现的一项革命性测序技术，价效比适中，且彻底摆脱了传统测序通量低的缺点。DCM仍然归类于与许多基因相关的病理学和存在不同遗传方式的复合疾病生物标记物免疫标记物：抗心肌抗体AHA是机体产生的针对自身心肌蛋白分子抗体的总称,常见的5种抗体为:抗线粒体腺嘌呤核苷异位酶(ANT)抗体,抗肾上腺素能β1受体(β1AR)抗体,抗胆碱能M2受体(M2R)抗体,抗肌球蛋白重链(MHC)抗体和抗L-型钙通道（L-CaC）抗体生物标记物这些抗体均具有致病作用。AHA检测阳性反映患者体内存在自身免疫损伤，常见于VMC及其演变的DCM患者。影像学检查超声心动图主要表现（I类推荐）：1.心脏扩大：早期左心室扩大，后期各心腔均有扩大、常合并有二尖瓣和三尖瓣反流、肺动脉高压2.左室壁运动减弱：绝大多数左室壁运动弥漫性减弱、室壁相对变薄，可合并右室壁运动减弱影像学检查3.左室收缩功能下降：左室射血分数（LVEF）45%,左室短轴缩短率(LVFS)25%,合并右室收缩功能下降时,三尖瓣环位移距离(TAPSE)1.7cm,右室面积变化分数（FACS）35%4.其他：附壁血栓多发生在左室心尖部影像学检查心脏磁共振检查CMR：CMR平扫+延迟增强成像LGE可以准确检测DCM心肌功能，而且能清晰识别心肌组织学特征:包括心脏结构、心肌纤维化瘢痕、心肌活性等，是诊断和鉴别心肌疾病的重要检测手段（I类推荐）影像学检查胸部X线检查：心影向左侧或双侧扩大，心胸比0.5，常伴有肺淤血、肺水肿、肺动脉高压或胸腔积液等表现（I类推荐）影像学检查心电图检查：可见多种心电异常（如各类期前收缩、心房颤动、传导阻滞及室性心动过速等）。还有ST-T改变、低电压、R波递增不良、少数可见病理性Q波，多系心肌广泛纤维化所致，但需与心肌梗死相鉴别（I类推荐）影像学检查冠状动脉造影检查：冠状动脉造影/冠脉CTA主要用于排除缺血性心肌病（ICM）（I类推荐）影像学检查心脏放射性核素扫描检查：核素血池扫描可见舒张末期和收缩末期左心室容积增大，LVEF降低。运动或药物负荷心肌显像可用于排除冠脉疾病引起的ICM影像学检查心内膜心肌活检：DCM心肌病变主要是心肌纤维化,心内膜心肌活检和组织病理学检查有助于心肌病的病因诊断与鉴别诊断诊断标准临床诊断标准：1.左心室舒张末内径(LVEDd)5.0cm女5.5cm男(或大于年龄和体表面积预测值的117%,即预测值的2倍SD+5%)2.LVEF45%,LVFS25%3.发病时除外高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病或缺血性心脏病诊断标准病因诊断：1.家族性DCM：①一个家系中（包括先证者）在内有≥2例DCM患者②一级亲属中有尸检证实为DCM，或有不明原因的50岁以下猝死者，推荐开展DCM遗标记物检测，为基因诊断提供证据（I类推荐）推荐常规检测AHA（I类推荐）诊断标准2.获得性DCM：免疫性：血清免疫标志物AHA检测为阳性，或具有以下3项中的一项证据：①存在经心肌活检证实有炎症浸润的VMC病史②存在心肌炎自然演变为心肌病的病史③肠病毒RNA的持续表达对于心脏扩大的心衰患者常规检测AHA（I类推荐）诊断标准2.获得性DCM：酒精性：长期大量饮酒（WHO标准女性40g/l,男性80g/l,饮酒5年），既往无其他心脏病病史，早期发现并戒酒6个月后DCM的临床症状得到缓解诊断标准2.获得性DCM：围生期心肌病：多发生于妊娠期的最后1个月或产后6个月内，AHA在46%-60%的患者中检测为阳性。推荐常规检测嗜心肌病毒和AHA（I类推荐）诊断标准2.获得性DCM：心动过速性心肌病：具有发作时间≥每天总时间的12%-15%的持续性心动过速,包括窦房折返性心动过速、房性心动过速、持续性交界性心动过速、心房扑动、心房颤动和持续性室性心动过速等，心室率多160次/分，诊断标准3.特发性DCM：病因不明。AHA在41%-85%的患者中检测为阳性。推荐常规检测AHA（I类推荐）诊断标准4.继发性DCM：①自身免疫性心肌病：具有系统性红斑狼疮、胶原血管病或白塞氏病等证据②代谢内分泌性和营养性疾病继发的心肌病：具有嗜铬细胞瘤、甲状腺疾病、肉毒碱代谢紊乱或微量元素如硒棭缺乏导致心肌病等证据③其他器官疾病并发心肌病：如尿毒症性心肌病、贫血性心肌病或淋巴瘤浸润性心肌病等早期诊断路径1.出现不明原因的心脏结构和（或）功能变化具有以下之一者①左心室扩大LVEF正常②LVEF45-50%③心电传导异常2.检测出与心肌病变有关的基因变异3.血清AHA检测阳性4.CMR与LGE检查显示心肌纤维化治疗原则早期阶段（NYHA心功能Ι级）：病因治疗（如免疫性DCM的免疫学治疗）心室重构药物干预：β受体阻滞、ACEI/ARB治疗原则中期阶段（NYHA心功能ΙΙ-ΙΙΙ级）：β受体阻滞剂、ACEI/ARB、MRA（I类推荐,A级证据）ARNI（I类推荐,B级证据）、利尿剂（I类推荐,C级证据）地高辛、伊伐布雷定、中药芪苈强心胶囊（IIa类推荐,B级证据）治疗原则晚期阶段（NYHA心功能ΙV级）：正性肌力药物：多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦血管扩张剂：硝酸甘油、硝普钠萘西立肽（IIa类推荐,C级证据）超滤治疗、左室机械辅助装置或心脏移植等心脏再同步化治疗CRT适用于窦性心律且QRS≥150ms伴左束支传导阻滞，经标准和优化的药物治疗后仍持续有症状、且LVEF≤35%的患者（I类推荐,A级证据）置入式心脏转复除颤器一级预防:经过≥3个月的优化药物治疗后仍有心衰症状,LVEF≤35%且预计生存期1年,状态良好的DCM患者推荐ICD治疗（I类推荐,B级证据）二级预防:对曾发生室性心律失常伴血流动力学不稳定且预计生存期1年,状态良好的DCM患者推荐ICD治疗（I类推荐,A级证据）栓塞治疗附壁血栓形成和血栓栓塞须接受长期抗凝治疗，口服华法林时须调节剂量INR1.8-2.5，或使用新型抗凝药（如达比加群酯、利伐沙班）合并心房颤动的患者CHADS2-VASc评分中男性≥3女性≥2，应考虑接受口服抗凝治疗（I类推荐,A级证据）可使用华法林或新型抗凝药免疫学治疗免疫吸附和免疫球蛋白补充IA/IgG，可用于AHA阳性的DCM患者（IIa类推荐,B级证据）免疫调节治疗：中药芪苈强心胶囊、中药党参、黄芪和葛根，推荐用于DCM早期的免疫调节治疗（IIa类推荐,B级证据）免疫学治疗抗肾上腺素能β1受体(β1AR)抗体阳性,选择β受体阻滞剂（IIa类推荐,B级证据）抗L-型钙通道（L-CaC）抗体阳性，选择地尔硫卓（IIa类推荐,B级证据）心肌代谢药物治疗曲美他嗪（IIa类推荐,C级证据）辅酶Q10（IIa类推荐,B级证据）超滤治疗主要适应证：1.利尿剂抵抗2.近期液体负荷明显增加，体液潴留明显，心衰症状进行性加重禁忌证：1.低血压2.合并全身性感染，有发热、全身中毒症状、白细胞升高等表现3.血肌酐≥265umol/l4.需要透析或血液滤过治疗5.有肝素抗凝禁忌证心脏移植DCM患者出现难治性心衰（对常规内科或介入等方法治疗无效）时，心脏移植是目前唯一已确立的外科治疗方法心脏康复治疗注意休息限制钠盐和水的摄入改善睡眠适当运动加强心理辅导，控制和去除可能导致心衰加重的外在因素