低血糖风险和处理原则2017

低血糖风险和处理原则（医生版）目录低血糖的定义及流行现状23低血糖的危害1低血糖的预防4低血糖的处理低血糖的定义及分类•诊断标准–非糖尿病患者血糖＜2.8mmol/L–接受药物治疗的糖尿病患者血糖水平≤3.9mmol/L2013中国2型糖尿病防治指南分类血糖伴随症状严重低血糖需要旁人帮助，常有意识障碍，低血糖纠正后神经系统症状明显改善或消失有症状性低血糖≤3.9mmol/L有低血糖症状无症状性低血糖≤3.9mmol/L无低血糖症状低血糖的症状与体征自主神经系统症状神经低血糖症状症状体征症状体征饥饿感面色苍白虚弱、乏力中枢性失明流汗心动过速头晕低体温焦虑不安脉压增宽头痛癫痫发作感觉异常意识模糊昏迷心悸行为异常震颤认知障碍视物模糊、复视中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志,2012,8,28(8):619-623糖尿病患者发生非严重低血糖时所伴随的症状Geelhoed-DuijvestijnPH,etal.JMedEcon.2013Dec;16(12)1453-61.疲劳和/或精疲力竭缺乏警惕暴躁生病和/或浑身不舒服情绪低落情绪多变紧张和/或焦虑其他负面情绪恶心0102030405060患者(%)•纳入7个欧洲国家的TIDM患者或胰岛素治疗T2DM患者，每周完成4份问卷，收集数据进行统计分析。收集的数据包括：患者人口统计资料、过去7天内发生的非严重低血糖事件、低血糖相关资源利用和对患者的影响T1DM：1型糖尿病；T2DM：2型糖尿病•大多数1型糖尿病患者不能避免低血糖发生•每周平均发作2次症状性低血糖，一生中可发作数千次•30%-40%的1型糖尿病患者每年发生严重低血糖事件(需要他人的救助)•严重低血糖事件的发生率为1-1.7次(患者/年)，可伴有癫痫或昏迷1•2型糖尿病患者的低血糖发生率较1型糖尿病患者低•严重低血糖事件在2型糖尿病早期并不常见•病程后期，低血糖发生风险可大大增高•强化治疗增加低血糖发生率是不可避免的22型糖尿病患者1型糖尿病患者低血糖的发生率1.中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志,2012,8,28(8):619-6232.RayKK,etal.Lancet.2009May23;373(9677):1765-72.严重低血糖流行病学研究，时间n事件发生率(100患者/年)说明T1DM英国低血糖研究组，2007157a320前瞻性、多中心研究50b110DCCT，1997271162临床试验，胰岛素强化治疗组T2DM英国低血糖研究组，2007177c70前瞻性、多中心研究89d10Akram，2006340144回顾性、临床调查Donnelly，2005417535前瞻性、人群研究Henderson，2003521528回顾性、临床调查注：a胰岛素治疗＞15年；b胰岛素治疗＜5年；c胰岛素治疗＞年；d胰岛素治疗＜2年；T1DM：1型糖尿病；T2DM：2型糖尿病1.UKHypoglycaemiaStudyGroup.Diabetologia.2007Jun;50(6):1140-7.2.NEnglJMed.1993Sep30;329(14):977-86.3.AkramK,etal.DiabetMed.2006Jul;23(7):750-6.4.DonnellyLA,etal.DiabetMed.2005Jun;22(6):749-55.5.HendersonJN,etal.DiabetMed.2003Dec;20(12):1016-21.无症状性低血糖发病率高达50%•一项糖尿病队列研究中，纳入70例糖尿病患者，经动态血糖监测测定，超过50%的患者发生无症状性低血糖(未发现)1，其他研究者也报道过类似的发现2,3•通过动态血糖监测发现：无症状低血糖发生率被低估55.7%62.5%46.6%0%10%20%30%40%50%60%70%发生≥1次未被识别的低血糖的患者比例所有DMT1DMn=40T2DMn=301.ChicoA,etal.DiabetesCare2003;26(4):1153-1157.2.WeberKK,etal.ExpClinEndocrinolDiabetes2007;115(8):491-494.3.ZickR,etal.DiabTechnolTher2007;9(6):483-492.临床上可能“看不见”的低血糖：夜间低血糖低血糖48%无症状性低血糖29%夜间低血糖23%•纳入血糖控制达标的T2DM患者1147例，应用动态血糖监测系统(CGMS)监测全天血糖(BG)变化，比较不同晚餐后3h血糖两组间夜间低血糖发生率22:00~2:00是夜间低血糖的高发时间段•CGMS监测中，血糖＜3.9mmol/L持续15min定义为1次低血糖发作。当血糖恢复逸3.9mmol/L并正常持续30min以上；再次出现上述情况定义为第2次低血糖发作•CGMS监测中，血糖＜3.9mmol/L持续15min的同时，生活日志中患者未发生心悸、出汗、饥饿等不适和神经系统症状，定义为无症状低血糖•夜间低血糖:22:00到次日6:00发生的低血糖王砚等.中华内分泌代谢杂志.2013;29(8):660-3.目录低血糖的定义及流行现状13低血糖的危害2低血糖的预防4低血糖的处理心血管死亡心肌梗死心肌缺血心律不齐低血糖发作可能会导致患者发生•低血糖是糖尿病潜在的严重并发症，严重低血糖发作会给患者带来巨大负担自主神经系统功能异常低血糖对人体危害严重中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志,2012,8,28(8):619-623与无低血糖相比，低血糖显著增加死亡风险分组死亡人数(人)人数(人)风险比(95%CI)P值无低血糖72630891.00中度低血糖7742714校正治疗1.81(1.59–2.07)0.001校正(治疗+基线特征)1.60(1.39–1.85)0.001校正(治疗+基线特征+随机变量)1.41(1.21–1.62)0.001严重低血糖79223校正治疗3.21(2.49–4.15)0.001校正(治疗+基线特征)2.64(2.01–3.47)0.001校正(治疗+基线特征+随机变量)2.10(1.59–2.77)0.001通过校正治疗死亡风险比明显增加通过校正治疗和基线特征后死亡风险比明显增加通过校正治疗，基线特征和随机变量后死亡风险明显增加低血糖患者和无低血糖患者相比：LingY,etal，EurJInternMed.2012Sep;23(6):564-74.风险减少风险增加•一项平行，随机，多中心对照研究，纳入2004至20008年间，来自42家医院(包括38家3级医院和4家社区医院)的患者低血糖增加患者的全因死亡率FismanEZ,etal.EuropeanJournalofCardiovascularPreventionandRehabilitation2004,1:135–143•一项前瞻性、多中心、双盲、随机、安慰剂对照研究，纳入14760例冠状动脉疾病患者，年龄45-74岁，根据患者血糖水平分为六组，随访8年。旨在评估低血糖与全因死亡率、心血管疾病和癌症死亡率间的关系25.29.20.86.114.97.90.62.9051015202530全因死亡冠心病脑血管意外恶性肿瘤低血糖血糖正常*******P0.02VS.血糖正常*P0.0001VS.血糖正常不同血糖水平患者的患病率(%)≥300290-300280-290270-280260-270250-260240-250230-240220-230210-220200-210190-200180-190170-180160-170150-160140-150130-140120-130110-1207070-8080-9090-100100-1100.4糖尿病死亡率无糖尿病全部患者3.9mmol/L00.10.20.30.50.60.70.8低血糖增加心肌梗死患者的死亡率——死亡率与平均血糖水平的“J”形相关性Kosiborodetal.Circulation2008;117:1018-1027n=16,871平均血糖(mg/dl)•纳入16871例2000年1月至2005年12月的急性心肌梗死住院患者，采用Logistic回归模型评估平均住院血糖与死亡率之间的关系急性心肌梗死后平均住院血糖和院内死亡率的关系低血糖：血糖水平＜3.9mmol/L事件严重低血糖患者(%)非严重低血糖患者(%)风险比(95%CI)校正的HR(95%CI)主要大血管事件15.910.23.5(2.4-5.2)主要微血管事件11.510.12.2(1.4-3.5)任意死亡19.59.03.3(2.3-4.7)心血管疾病9.54.83.8(2.4-6.1)非心血管疾病10.04.32.8(1.6-4.8)ADVANCE研究：严重低血糖增加大血管疾病发生风险ZoungasS,etal.NEnglJMed.2010;363(15):1410-8.•该研究纳入11140例2型糖尿病患者，采用风险比评估严重低血糖与大血管和微血管事件风险以及死亡率的关系，平均随访5年CryerPE.JClinInvest.2006:116(6):1470–1473.低血糖反复发作与感知受损的恶性循环胰岛素分泌不足(胰岛素不完全替代)(无胰岛素，无胰高血糖素)先前低血糖睡眠交感肾上腺对低血糖反应降低交感神经对低血糖反应降低肾上腺髓质对低血糖反应降低低血糖反调节低血糖反复发作运动低血糖感知受损糖尿病患者在过程中可以反复发生低血糖，患者最初出现低血糖时有低血糖症状，但低血糖反复发生后，再出现低血糖时则不再有低血糖症状低血糖感知受损显著增加重度低血糖发生率GoldA.E.etal.DiabetesCare,1994;17:697-703Hendersonetal.DiabetMed2003;20(12):1016–21•重度低血糖定义为需要外界帮助才能恢复的低血糖•参与者根据低血糖感知评分17来记录低血糖症状强度的主观变化，1=总能感知到，7=从未感知到，评分≥4符合感知受损重度低血糖*(事件/患者/年)00.51.01.52.02.5T1DM0.482.83感知正常(n=144)感知受损(n=13)3.0重度低血糖*(事件/患者/年)0T2DM0.222.15感知正常(n=144)感知受损(n=13)0.51.01.52.02.53.0危重症患者应激性高血糖治疗中，出现低血糖患者的病死率及MODS发生率均显著升高MODS：多器官功能障碍综合征祝伟等.内科急危重症杂志,2002,8(4):199-201.•纳入31例发生应激性高血糖的危重症患者，平均45.94±18.04岁，根据治疗过程中的测量结果将患者分为二组：A组为治疗中未出现低血糖组，B组为治疗中出现低血糖组(血糖＜2.8mmol/L)。旨在探讨危重症患者应激性高血糖治疗中低血糖的危害、原因及对策10050020406080100120出现低血糖组未出现低血糖组P＜0.01应激性高血糖患者的病死率(%)88.931.80102030405060708090100出现低血糖组未出现低血糖组P＜0.01应激性高血糖患者的MODS发生率(%)n=9n=22n=9n=22•一项前瞻性收集数据的回顾性调查，纳入6240例患者，分别来自斯坦福医院(n=3263例)、荷兰(n=2063例)以及GLUCONTROL试验(n=914例，一项胰岛素强化治疗的多中心前瞻性随机对照试验)。旨在评估低血糖与ICU住院时间的关系轻度低血糖显著增加ICU患者的住院时间KrinsleyJ,etal.AnnIntensiveCare.2011Nov24;1:49.35.291.225012345678910斯坦福医院荷兰GLUCONTROL试验轻度低血糖无低血糖**P0.0001VS.血糖正常；ICU：重症监护室不同ICU患者的住院时间(天)**低血糖导致T2DM患者的治疗依从性降