心源性休克的概述及护理

心源性休克的概述及护理内科危重症2014年12月业务学习一、休克的定义：是由于各种原因导致的急性循环障碍，使周围组织血流灌注量严重不足（微循环障碍），以致各重要生命器官机能代谢发生严重障碍的全身性病理生理过程。二、分类低血容量性：失血、创伤、烧伤、失液感染性：感染性疾病心源性：心梗、心律失常、心脏手术等过敏性：药物、血清制剂、输血/血浆、其他神经源性：高位脊髓损伤、脊髓神经炎、脑疝梗阻性：肺栓塞、夹层动脉瘤内分泌性：粘液性水肿、嗜铬细胞瘤心源性休克的定义心源性休克是心脏泵血衰竭的极期表现，由于心排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输出量，导致血压下降，重要脏器和组织供血不足，引起全身性微循环功能障碍，从而出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程。心源性休克的病因1．心肌收缩力极度降低：大面积急性心梗、心肌炎、心肌病及严重心律失常等.2．心室射血障碍：大面积肺梗、急性瓣膜病变。3．心室充盈障碍：急性心包填塞、持续性心动过速，心房肿瘤或球型血栓嵌顿在房室口，心室内占位病变等。4．心脏直视手术后低排量综合征。5．混合型：即同一病人可同时存在两种或两种以上原因。狭义的心源性休克：急性心肌梗死并心源性休克临床最常见。心源性休克的临床表现特点临床症状（一）非特异性表现1、早期表现：烦躁不安、焦虑、激动、但神志清醒；心悸、胸闷、呼吸困难等。体征：口唇或甲床略带青紫，心率加快，心律失常，血压偏低或接近正常或不稳定，脉压减低：尿量减少。2、中期表现：神志尚清但软弱无力，表情淡漠，反应迟钝，意识模糊。体征：脉搏细速、收缩压80mmHg以下，表浅静脉萎陷，尿量进一步减少。（一）非特异性表现3.晚期表现：DIC，广泛的心脏器质性损害。皮肤、粘膜和内脏出血，消化道出血和血尿较常见。昏迷，多脏器衰竭。收缩压60mmHg以下，无尿临床症状（二）心脏疾患表现1.休克前：机械性损伤并发症表现-健索、乳头肌断裂或间隔穿孔所致的全收缩期杂音，2.发生心脏压塞时:心率快、血压降低，颈静脉怒张，奇脉。3.大面积的心肌梗死:持续剧烈的胸痛。右心室心肌梗死所致的血压下降，临床上主要表现为右心衰竭：肺淤血不明显，动脉压下降，颈静脉充盈。辅助检查（一）实验室检查1、血常规：多正常，部分血小板减少，血纤维蛋白原降低，凝血酶原时间可延长，血浆鱼精蛋白副凝试验阳性。2、血生化：心肌梗塞时血清酶学升高。酸中毒，电解质异常，肝功能损害。3、尿常规：蛋白、红细胞、管型（二）心电图检查急性心梗特征性AT演变过程；原有心肌病相应心电图改变。（三）影像学检查胸片：心脏、肺血管及肺组织病理情况.超声心动图：心脏室壁运动、瓣膜，心包等异常。（四）有创压力的测定中心静脉压、肺楔嵌压升高。（五）尿量测定：每小时尿量小于30ml提示肾血流量不足。（六）微循环灌注情况：皮温低，肛温高（温差为1-3°C提示休克严重）；眼底-小动脉痉挛、小静脉扩张-视网膜水肿；甲床毛细血管充盈时间延长。鉴别诊断1、低血容量性休克：出血、外科创伤、代谢性疾病（糖尿病）和急性出血性胰腺炎所致。2、感染性休克：早期为“暖休克”晚期才表现为末梢循环不良“冷休克”，原因：中毒性细菌性痢疾（儿童）；肺炎球菌性肺炎；流行性出血热；中毒性休克综合症；3、过敏性休克：药物（青霉素）或生物制品、虫蚊叮咬等。4、神经性休克：由外伤、剧痛、脑脊髓损伤、麻醉意外等—外周血管扩张、有效血容量减少.处理措施（一）一般紧急处理1、适当体位：取平卧位，去枕，腿部抬高30度，如心源性休克伴心衰时，可采取半卧位，注意保暖和安静。2、吸氧和保持呼吸道通畅：鼻导管或面罩给氧。3、建立静脉通道：如果静脉萎陷可考虑锁骨下或者股静脉穿刺插管。4、尿量观察：置入导尿管以测定每小时尿量。5、观察周围血管灌注：皮肤苍白湿冷提示外周动脉阻力升高，周围血管灌注改善提示休克有效。6、血流动力学检测：必要时进行有创压力测定。（二）心源性休克的处理1、镇痛：急性心梗时-吗啡、哌替啶；2、纠正低氧血症吸氧，保持呼吸道通畅—可用鼻导管或面罩给氧；必要时气管插管，呼吸机辅助呼吸—PaO2达到100mmHg，PCO2达到35—40mmHg。3、维持有效血压：BP↓①-间羟胺10-20mg，多巴胺20-30mg静点，维持血压在90-100mmHg；②山莨菪碱静点-改善微循环，降低血粘，预防DIC有帮助。4、补充血容量右旋糖酐40：①能较快的扩张血容量②能抑制或解除红细胞和血小板的聚集及减少血液粘稠度，有利于微循环的改善和防止微血栓的形成。5、应用血管活性药物⑴升压胺类：①间羟胺：小剂量：增强心肌收缩力、增加心排血量。10-30mg+5%GS。②去甲肾上腺素：作用同间羟胺相同，但作用快、时间短；0.5～1.0mg+5%GS100ml；20滴/分。③多巴胺：为去甲肾上腺素的前体，多用于多巴胺受体。使心肌收缩力增强，增加冠状动脉的血流灌注，小剂量有扩张肾动脉的作用。10～30mg+5%GS100ml。④多巴酚丁胺：对心肌的正性心力作用较多巴胺强。⑵血管扩张剂①硝普纳：降低心脏的前后负荷，②酚妥拉明：为α肾上腺素能阻滞剂，能使左心室充盈压迅速降低，减轻心脏后负荷。10～20mg+5%GS100ml。③酚苄明：α肾上腺素能受体阻滞剂，扩张血管作用缓慢，时间较长。0.2～1.0mg/kg+5%GS200ml。④硝酸酯：降低心脏前后负荷，常用硝酸甘油和硝酸异山梨醇酯静脉滴注。⑤氯丙嗪：具有镇静、降温、降低组织氧耗和抑制血管运动中枢的作用，有较强的阻断交感神经a受体的作用，故可扩张小动脉，改善微循环灌注。心源性休克的护理（一）一般护理1.需要绝对卧床休息，应将头部和腿部分别抬高30—40度；2.做好口腔护理，保持呼吸道通畅，防止吸入性肺炎的发生及肺部并发症的发生；3.禁食；4.注意保暖，不用热水袋；5.按时翻身，预防褥疮.（二）心理护理保持病房安静，避免吵闹等刺激，并避免不必要搬动集中检查和治疗、护理，尽量少打扰病人。态度和蔼，耐心回答病人及家属的问题，加强巡视，及时解决病人的需要。遵医嘱给予镇静药，保证其休息。（三）病情观测血压下降是心源性休克最主要的表现，应密切观察和记录血压变化，若脉压差缩小，即使血压正常或稍偏高也提示有休克存在尿量减少时休克早期的表现，准确记录尿量，如出现尿少、尿闭、尿比重固定又有尿素氮急剧升高，表示进入肾功能衰竭期应给与高流量吸氧（4—6升/分）。如有进行性呼吸困难，吸氧不能缓解，呼吸浅而不规则，提示肺功能衰竭DIC是休克晚期的并发症，此时除主要按DIC常规护理外，在抗凝治疗及应用纤溶抑制药物时观察药物疗效及副作用。DIC完全好转时肝素应用量应逐渐减少，不宜骤停或更换其他抗凝药物，以防出现反跳昏迷、抽搐、肢体瘫痪、瞳孔大小不等提示脑功能衰竭。对这些表现应做好详细记录，同时协助医师紧急处理，并做好相应的护理（四）治疗护理密切观察用氧效果，若面罩或鼻导管供氧效果不佳，应及时配合做好气管插管或气管切开；心源性休克病人均有血容量不足，应根据中心静脉压的监测补充有效血容量，如低分子右旋糖酐、5%葡萄糖盐水等，注意观察治疗效果；按医嘱使用血管活性及血管扩张药物，护理人员应密切观察血压，随时调整药物浓度，将收缩压恒定维持在90—100mmHg或稍高，如用硝普钠治疗时，静滴应避光；根据病情若用激素治疗时，应观察病情和注意副反应，病情改善后应迅速停药。